SURAT PERNYATAAN PESERTA

SIPENMARU POLTEKKES TANJUNGKARANG

JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

NAMA : LUTFIA ZAHRA

TEMPAT/TGL LAHIR : PRINGSEWU, 28 JUNI 2005
NOMOR INDUK SISWA : 5838
ASAL SEKOLAH : SMA N 1 PAGELARAN
JURUSA : IPA

PROGRAM STUDI PILIHAN : D 3 FARMASI

ALAMAT : GUMUK MAS RT/RW 013/005, GUMUK MAS,
KECAMATAN PAGELARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bersedia mengikuti kegiatan Kemahasiswaan sesuai dengan prestasi yang dimiliki.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Lampung Tengah, 10 Februari 2023

Mengetahui Pendaftar,
Orang Tua,

Materai Rp 10.000,00

......................................... ........................................