SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : vember 1990
No Induk Kependudukan: 0004
Perguruan Tinggi : Universitas Tarumanagara
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 23165698
No. Hp : 17468
Tempat Praktik : Praktek dr.
Alamat Praktik : Jl. Imam Delta Pawan, Kab. Ketapang
Alamat Tempat Tinggal : Central Park Residences, RT/RW 008/008, Kel. Tanjung
Duren Selatan, Kec. Grogol Petamburan, Jakarta Barat,
Prov DKI Jakarta

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini tidak benar, berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Ketapang, 3 Juli 2023

dr. Johan Yap