Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter

Kepada Yth
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Ketapang
Di –
Ketapang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Tahun lulus : 2015
Asal Universitas : Universitas Tarumanagara
Kompetensi : Dokter Umum
Nomor Handphone :

Berdasarkan PERMENKES Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek

dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan 1 (satu) berkas dokumen
yang akan diunggah sebagai persyaratan administrasi untuk memperoleh Surat Izin
Praktek Dokter dengan rincian sebagai berikut:
1. Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Ijazah Dokter Umum
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
6. Pas Foto 4x6
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
8. Surat Keterangan Atasan Langsung
9. NPWP
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Demikian permohonan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas
perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Ketapang, 3 Juli 2023