KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2023 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 91000087125723 NUPTK 3537765666300003

NPK 8874650062042

Nama Lengkap LATIFAH

Tempat. tgl lahir MALANG / 5 Desember 1987 Jenis kelamin Perempuan

Masa Kerja sbg Guru 16 tahun 3 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan Th. Lulus 2010

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MTSS AS SALAM

Alamat Madrasah Sukosari Rejoyoso

Kab. Malang - Jawa Timur

Instansi ID/NPSN 20518060 Jenjang MTs

Mapel yang Diampu Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan (PKn)

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya sanggup
mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Malang, 27 April 2023

Calon Peserta,

tempelkan

materai

Rp. 10.000,-

................................................................................

LATIFAH