14/03/23, 06.

11 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

TANDA BUKTI VERVAL CALON PESERTA Formulir

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun
2017
ver.201708300543
S34b A1
Kepada yth, Dicetak : 14 Maret 2023
Penyelenggara Program Perihal : Ajuan Mengikuti Sertifikasi Guru
Lampiran : Dokumen Penunjang
Sertifikasi Guru
di tempat

Dengan diterbitkannya Tanda Bukti ini, maka Calon Peserta yang tercantum dibawah ini telah kami periksa berkas
persyaratannya dan kami nyatakan LAYAK MENGIKUTI Program Sertifikasi Guru Madrasah yang Anda
selenggarakan.

IDENTITAS PESERTA

No. Peserta 17020515720028 Peg.ID / NUPTK 4741755657210072

Nama Lengkap SUKAESIH

Tempat. tgl lahir BOGOR, 9 April 1977 Jenis kelamin Perempuan

Masa Kerja sbg Guru 17 tahun 4 bulan NIP null Gol / ruang -

Bid. Studi Sertifikasi [2016-157] Bahasa Inggris

KUALIFIKASI PESERTA

Prodi/Jurusan S1/D4 - Th. Lulus 2015

Nama PT -

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Sekolah MTs DARUSSALAM

Alamat Sekolah Kp.Munjul Rt. 006/007 Desa Purwasari Kecamatan Dramaga

Kab. Bogor, Prov. Jawa Barat

Instansi ID / NPSN 20277513 Jenjang MTs/SMP

Mapel yang Diampu Bahasa Inggris Mapel lain yang Diampu -

Demikian surat tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jika terjadi kendala, Anda dapat menghubungi kami atau ke bantuan pengguna online.

 
Kab. Bogor, 14 Maret 2023

Hormat kami,
 

..............................................................................
Kankemenag Kab. Bogor
 
Prov. Jawa Barat
 
 
 
 
 
 
( ............................................................................ )

https://padamu.siap.web.id/91000077151687#!/sergur 1/3
14/03/23, 06.11 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2017 ver.201708300543 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS PESERTA

No. Peserta 17020515720028 Peg.ID / NUPTK 4741755657210072

Nama Lengkap SUKAESIH

Tempat. tgl lahir BOGOR, 9 April 1977 Jenis kelamin Perempuan

Masa Kerja sbg Guru 17 tahun 4 bulan NIP - Gol / ruang -

KUALIFIKASI PESERTA

Prodi/Jurusan S1/D4 - Th. Lulus 2015

Nama PT -

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Sekolah MTs DARUSSALAM

Alamat Sekolah Kp.Munjul Rt. 006/007 Desa Purwasari Kecamatan Dramaga

Kab. Bogor, Prov. Jawa Barat

Instansi ID / NPSN 20277513 Jenjang MTs/SMP

Mapel yang Diampu Bahasa Inggris Mapel lain yang Diampu -

LPTK & MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan LPTK Penyelenggara Universitas Pendidikan Indonesia

Provinsi LPTK Prov. Jawa Barat

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi [2016-157] Bahasa Inggris

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut diatas benar dan bukti fisik didalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar dan absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik
saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun 2017.

........................................, 14 Maret 2023

 
Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

Catatan: ................................................................................
Serahkan Pakta ini ke LPTK terkait dan lampirkan Dokumen SUKAESIH
Penunjang lainnya.

https://padamu.siap.web.id/91000077151687#!/sergur 2/3
14/03/23, 06.11 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

DAFTAR DOKUMEN PENUNJANG DAFTAR ULANG PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2017 ver.201708300543
S34c
LAMPIRAN

No Jenis Dokumen Ada Tidak

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir S1/D-IV dan ijazah D-I/D- II/D-III yang Anda lampirkan di surat
pengajuan,
 
dan sudah dilegalisir sesuai ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi negeri/swasta dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah tersebut.    
2. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi swasta yang sudah tidak beroperasi harus dilegalisasi oleh
kopertis.
3. Fotokopi ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan akreditasi dari Direktorat
Jenderal Belmawa.

2. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai SK pengangkatan/
pangkat/ golongan terakhir yang Anda lampirkan di surat pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh atasan    
langsung.

3. Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang Anda lampirkan di surat
pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh atasan langsung,
     
Catatan: khusus bagi guru yang S-1/D- IV yang tidak linier dengan mata pelajaran yang diampu wajib
melampirkan SK pembagian tugas mengajar 5 (lima) tahun terakhir secara berturut-turut, dan telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.

4. Surat ijin belajar atau surat keterangan belajar dari pejabat yang berwenang
(apabila SK Kepegawaian terakhir belum mencantumkan kualifikasi akademik S1)    

5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.    

6. Tanda Bukti Verval Calon Peserta (formulir A1)    

7. Pakta Integritas Peserta    

Catatan:
- Silakan beri tanda centang

https://padamu.siap.web.id/91000077151687#!/sergur 3/3