4/28/23, 6:21 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2023 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 20549342197001 NUPTK -

NPK 5976630000094

Nama Lengkap M. NOVAL MURTADLO

Tempat. tgl lahir PASURUAN / 23 Oktober 1997 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 2 tahun 3 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Bahasa Arab Th. Lulus -

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MTs TANWIRUL MUBTADIIN LECARI. SUKOREJO

Alamat Madrasah LECARI

Kab. Pasuruan - Jawa Timur

Instansi ID/NPSN 20549342 Jenjang MTs

Mapel yang Diampu Bahasa Arab

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Bahasa Arab

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya
sanggup mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Pasuruan, 28 April 2023

 
Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

................................................................................
M. NOVAL MURTADLO
 

https://padamu.siap.web.id/20549342197001#!/ppg 1/1