KEMENIER:AN AGAMA REPUBLiK INDONESiA Suratint adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PEND:DlKAN ISLAM yang diterbitkan ole},

JI Lapangan 13anteng i3arat 3-4.Jakarta Pusat 1 071 0,Telepon 021-3812344 DlTJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax.021-34333981 http:〃 simpatika.kernenag_90・ id

PAKTA INTECRITAS PESERTA

SiMPA丁 lKA― PROG.SERTIFIKASI G∪ R∪ MADRASAH Tahun 2023 t:1: r'.: I I i'1;r5.'jL;1ri; -j,!l S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

:DENTITAS SAYA
PeglD 40202087196001 NUPTK

NPK 4962480011072

Nama Lengkap Sじ CI USヽ A′ ATUN HASANAH

Tempat. tgl lahir LUVVUK/28 Januar 1996 Jenis kelamin Perempuan

Masa Ker.ja sbg Guru 4 tahun 'l bulan Status PNS

NIP 199601282019032018 Gol / ruang ￨‖ /b

KUALIF:KASi SAVA
Prodi/Jurusan S1/D4 Saska Arab Th_Lulus 2017

MADRASAH FTEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah M:N8UOL
Alamat Madrasah JL. Pramuka No. 214 Kel. Kali
Kab. Buol - Sulawesr Tengah

InstansilD/NPSN 40202087 Jenjang MI

tvlapei yang Diampu Bahasa Arab

MAPEL PILiHAN SERTIF:KASI

Pilihan Bid Studi Sertifikasi Bahasa Arab

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya
sanggup mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifi kasi selanjutnya.

Kab. Buol,27 April2023

Calon Peserta,

SUCi USWATUN HASANAH