5/24/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA

SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2021 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

PegID 20270995194002 NUPTK -

NPK 2940370108010

Nama Lengkap TENI

Tempat. tgl lahir Tasikmalaya / 7 Agustus 1994 Jenis kelamin Perempuan

Masa Kerja sbg Guru 6 tahun 4 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Agama Islam Th. Lulus 2018

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Madrasah MIS AL-BAROKAH

Alamat Madrasah CIRERES TAWANG

Kab. Tasikmalaya - Jawa Barat

Instansi ID/NPSN 20270995 Jenjang MI

Mapel yang Diampu Guru Kelas MI

MAPEL PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Fiqih

Dengan ini menyatakan:

Bahwa saya sanggup ditempatkan di LPTK mana saja dan sanggup mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG
Daljab dari awal sampai akhir. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya
sanggup mengembalikan uang negara yang ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa
penundaan keikutsertaan dalam proses sertifikasi selanjutnya.

Kab. Tasikmalaya, 24 Mei 2021

Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

................................................................................
TENI

https://padamu.siap.web.id/20270995194002#!/ppg/ajuan 1/1