5/28/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

Formulir
TANDA BUKTI VERVAL CALON PESERTA
SIMPATIKA − PENDIDIKAN PROFESI GURU MADRASAH ver.201708300543 S34b A1
Kepada yth, Dicetak : 28 Mei 2021
Penyelenggara Perihal : Ajuan Mengikuti PPG
Lampiran : Dokumen Penunjang
Pendidikan Profesi Guru
di UIN Walisongo Semarang

Dengan diterbitkannya Tanda Bukti ini, maka Calon Peserta yang tercantum dibawah ini telah kami periksa berkas
persyaratannya dan kami nyatakan LAYAK MENGIKUTI Pendidikan Profesi Guru Madrasah yang Anda
selenggarakan.

IDENTITAS PESERTA

NPK 3882920007006 NUPTK 9054766668110003

Nama Lengkap FATHUR ROHMAN

Tempat. tgl lahir BOYOLALI / 22 Juli 1988 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 11 tahun 2 bulan

Bid. Studi Sertifikasi Alquran Hadist

KUALIFIKASI PESERTA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Agama Islam Th. Lulus 2011

Nama PT Institut Agama Islam Negeri Surakarta

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Sekolah MI NURUL IHSAN

Alamat Sekolah Jetis Kragilan

Kab. Boyolali - Jawa Tengah

Instansi ID / NPSN 20308683 Jenjang MI

Mapel yang Diampu Guru Kelas MI

Demikian surat tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jika terjadi kendala, Anda dapat menghubungi kami atau email ke simpatika@kemenag.go.id.

Kab. Boyolali, 28 Mei 2021

Hormat kami,

an. Kepala kantor Wilayah

Kemenag Jawa Tengah
Admin SIMPATIKA
Dokumen ini dinyatakan valid tanpa memerlukan tanda tangan basah dari Kantor Kemenag Wilayah Provinsi

https://padamu.siap.web.id/91000088111089#!/ppg/ajuan 1/2
5/28/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

DAFTAR DOKUMEN PENUNJANG DAFTAR ULANG PESERTA

SIMPATIKA − PENDIDIKAN PROFESI GURU MADRASAH Tahun 2021 ver.201708300543
S34c
LAMPIRAN

No Jenis Dokumen Ada Tidak

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir S1/D-IV yang Anda lampirkan di surat pengajuan,
dan sudah dilegalisir sesuai ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi negeri/swasta dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah tersebut.
2. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi swasta yang sudah tidak beroperasi harus dilegalisasi oleh
kopertis.
3. Fotokopi ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan akreditasi dari Direktorat
Jenderal Belmawa.

2. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai SK pengangkatan/
pangkat/ golongan terakhir yang Anda lampirkan di surat pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh
atasan langsung.

3. Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang Anda lampirkan di surat
pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

4. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah

5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3cm x 4cm sebanyak 4(empat) lembar berlatar belakang warna
merah

Catatan:
- Silakan beri tanda centang

https://padamu.siap.web.id/91000088111089#!/ppg/ajuan 2/2