12/9/2016 PUSAT 

LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 ­ 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021­3812344  DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021­34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK
SIMPATIKA ­ DITJEN PENDIS ­ KEMENAG RI ver.201511171434 S28a
Tanggal : 10 Desember 2016
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin Kementerian Agama
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama LAILATUL QUTSIYAH SALAM
NUPTK 4043762663300013
Madrasah/Sekolah 
Induk
SMKN CERMEE
Kota/Kab: Kab. Bondowoso
Provinsi: Jawa Timur
NPSN: 20521721
Token CINOO1

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan
dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk 
memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 10 Desember 2016
Kepala Madrasah/Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
(.............................................................) LAILATUL QUTSIYAH SALAM
NIP: ....................................................

Catatan:
­ TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
­ Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

Surat ini adalah dokumen resmi
http://padamu.siap.web.id/20521721100012#!/pengakuan 1/3
12/9/2016 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 ­ 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021­3812344  DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021­34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
10 Desember 2016 S28a paraf:

lampiran 1

 Data Personal

LAILATUL QUTSIYAH SALAM
NIK:  RAMBAN WETAN, 
3511155106840003 RT.1/ RW.16, Kel/Ds. Ramban Wetan , Kec. Cermee 
Kab. Bondowoso ­ Prov. Jawa Timur 
 11 Juli 1984 68286
 Perempuan  082334203390



 Madrasah/Sekolah Induk

SMKN CERMEE
Instansi ID:  JL. RAYA CERMEE No.35,    
20521721 Kel/Ds. Suling Kulon , Kec. Cermee 
Kab. Bondowoso ­ Prov. Jawa Timur
  
 http://siap­online.com/20521721

 Data Kepegawaian  Riwayat Pendidikan

NUPTK 4043762663300013 1996 SD Negeri Ramban Wetan 1 

Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur 
  SD
 

Status GTT/ PTT/ Guru Honorer Sekolah
1 November 2006 
2006 Pendidikan Agama Islam ­ S.PdI
SK:  800/064/430.520.10.011/2006 S1 IAI Ibrahimy Sukorejo Situbondo 
Fakultas Tarbiyah 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur
Fungsi Guru
1 November 2006 
SK: 800/064/430.520.10.011/2006

Surat ini adalah dokumen resmi
http://padamu.siap.web.id/20521721100012#!/pengakuan 2/3
12/9/2016 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 ­ 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021­3812344  DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021­34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
10 Desember 2016 S28a paraf:

lampiran 2

 Riwayat Mengajar Guru Agama

2016 / 2017 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMKN CERMEE  JJM:

20521721  2 jam 
semester 1 Tingkat 11
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 12 20521721  2 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 11 20521721  2 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 11 20521721  2 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 12 20521721  2 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 12 20521721  2 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 10 20521721  3 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 10 20521721  3 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SMKN CERMEE  JJM:

Tingkat 10 20521721  3 jam 
Kab. Bondowoso ­ Jawa Timur / minggu

http://padamu.siap.web.id/20521721100012#!/pengakuan 3/3