SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU FERNANDO S, S.T

Tempat / Tanggal Lahir
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penempatan
Alamat
: Kisaran , 25 Nopember 1988
: PENGELOLA SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN
: DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL |
BIDANG PENGELOLAAN INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN | SEKSI SISTEM INFORMASI
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
: PAYUNG SEKAKI RT.015 RW.005 DESA PAYUNG SEKAKI
KEC. TAMBUSAI UTARA KAB. ROKAN HULU RIAU 28558
( Sesuai dengan alamat KTP )

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua dokumen yang saya unggah di portal SSCASN
adalah benar sesuai dengan resmi yang saya miliki.
Apabila terbukti tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri atau
digugurkan panitia meskipun sudah dinyatakan lulus administrasi dan ataupun lulus menjadi CPNS
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Tambusai Utara, 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

HERU FERNANDO S, S.T.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, pada
bagian Ketujuh tentang pengumuman hasil akhir dan masa sanggah pada pasal 52 ayat (1)
yang berbunyi Pelamar wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi
Pemerintah yang bersangkutan saat melamar, dan tidak mengajukan pindah dengan pribadi
paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS. Dan pasal 52 ayat (2)
yang berbunyi Dalam hal pelamar sudah dinyatakan Iulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPR), tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas,
yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.

Nama : HERU FERNANDO S, S.T

Tempat / Tanggal Lahir : Kisaran , 25 Nopember 1988
Jabatan yang dilamar : PENGELOLA SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN
Unit Kerja Penempatan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL |
BIDANG PENGELOLAAN INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN | SEKSI SISTEM INFORMASI
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
Alamat : PAYUNG SEKAKI RT.015 RW.005 DESA PAYUNG SEKAKI
KEC. TAMBUSAI UTARA KAB. ROKAN HULU RIAU 28558
( Sesuai dengan alamat KTP )

1. Tidak akan mengajukan permohonan pindah baik pindah antar unit dalam lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu maupun pindah antar Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS;
2. Sanggup mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi
CPNS/PNS
3. Apabila selama 10 (sepuluh) tahun tersebut saya megajukan pindah maka saya bersedia
mengundurkan diri dan membuat pernyataan pengunduran diri dari PNS Pemerintah
Kabupaten Rokan Hulu, dan kepada pihak yang berwenang saya serahkan sepenuhnya untuk
memproses pemberhentian CPNS/PNS sebagaimana peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang di ambil oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, Tambusai Utara, 26 Juli 2021

Istri
Yang membuat pernyataan

HEPPIANI BR PANDIA, S.Pd HERU FERNANDO S, S.T.