SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anna Wulandari

Tempat/Tgl Lahir : Sumenep,24 januari 1984

Jenis Kelamin : Perempuan

No. KTP : 3529016401840002

Alamat Lengkap : Jl. Raya lenteng Rt 01Rw 01 Desa Kebonangung

Kec Kota sumenep Kab Sumenep

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah Kabupaten

Sumenep sejak proses penerimaan sampai dengan pengangkatan apabila
mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan tindak pidana yang
diancam kurungan pidana paling singkat 2 (dua) tahun yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap, setelah dinyatakan lolos dari Proses Seleksi CPNS sampai
diangkat menjadi PNS, biaya tersebut sebesar Rp. 50.000,000,- (Lima puluh juta
rupiah)
2. Tidak akan mengajukan pindah tugas keluar daerah Kabupaten Sumenep sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumenep.
3. Seluruh Dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat dipertanggung-
jawabkan secara Hukum.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Sumenep, 08 Oktober 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

( Siti karla ) ( Anna Wulandari )