SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TOTO MARZUKI

Tempat / Tanggal Lahir
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja Penetapan
Alamat
: BONO TAPUNG / 24 MARET 1994
: AHLI PERTAMA- DOKTER
: PUSKESMAS TANDUN II
: BONO TAPUNG, RT/RW. 009/004,
DESA. BONO TAPUNG, KEC. TANDUN,
KAB. ROKAN HULU.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua dokumen yang saya unggah di portal
SSCASN adalah benar sesuai dengan dokumen resmi yang saya miliki.

Apabila terbukti tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri
atau digugurkan panitia meskipun sudah dinyatakan lulus administrasi dan ataupun lulus
menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar,
tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Bono Tapung,06 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

( dr. TOTO MARZUKI )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri
Sipil , pada bagian Ketujuh tentang pengumuman hasil akhir seleksi dan masa sanggah
pada pasal 52 ayat (1) yang berbunyi Pelamar wajib membuat surat pernyataan
bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah yang bersangkutan saat melamar, dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak di angkat menjadi PNS. Dan pasal 52 ayat (2) yang berbunyi Dalam hal
pelamar sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK), tetap
mengajukan pindah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, yang bersangkutan
dianggap mengundurkan diri.

Atas dasar Peraturan tersebut diatas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. TOTO MARZUKI
Tempat / Tanggal Lahir : BONO TAPUNG / 24 MARET 1994
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA- DOKTER
Unit Kerja Penetapan : PUSKESMAS TANDUN II
Alamat : BONO TAPUNG, RT/RW. 009/004,
DESA. BONO TAPUNG, KEC. TANDUN,
KAB. ROKAN HULU.
1. Tidak akan mengajukan permohonan pindah baik pindah antar unit dalam
lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu maupun pindah antar Kabupaten /
Kota / Provinsi / Pusat sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diankat menjadi PNS;
2. Sanggup menaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi
CPNS / PNS;
3. Apabila selama 10 (sepuluh) tahun tersebut saya mengajukan pindah maka saya
bersedia mengundurkan diri dan membuat pernyataan pengunduran diri dari PNS
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, dan Kepada pihak yang berwenang saya
serahkan sepenuhnya untuk memperoses pemberhentian CPNS/PNS sebagaimana
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui Bono Tapung, 06, Juli 2021

Orang tua/ Suami / Istri / Wali* Yang membuat pernyataan

(..............................................) (dr. TOTO MARZUKI)