IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIA MEDICAL ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat : Gedung PMI Rokan Hulu Lantai II, Jl. Diponegoro Pasir Pengaraian Rokan Hulu-Riau Kode Pos : 28857

SURAT KETERANGAN PINDAH

NOMOR : 020/ B/ IDI-ROHUL/ X/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa berhubung karena tugasnya, maka
anggota yang nama nya tersebut dibawah ini akan pindah dari IDI Cabang Rokan Hulu dan akan
mendaftarkan diri menjadi anggota IDI Cabang Pekanbaru.

Nama : dr. Ananda KhairaAzizah

Alamat Rumah : Jl. Sukarno Hatta, Km. 7,5 Arengka, Rt/Rw. 001/012, Kel.
Delima, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Anggota : Biasa
Reg IDI : 0409. 19960316.20211101.020
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR): 3221100120231304.
Periode Berlaku STR :-
Nomor NPWP : 86.659.740.4-216.000
Pekarjaan/ Jabatan : Dokter Umum
Jabatan Dalam IDI : Anggota
Alamat Ditempat Tujuan : IDI Cabang Pekanbaru.
Disamping itu yang bersangkutan selama ini :
1 Telah melunasi iuran anggota s/d Desember 2021
2 Telah melaksanakan kewajiban organisasi
3 Tidak sedang menjalani/ tidak pernah terkena sanksi organisasi
Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara
tersendiri.
Rokan Hulu, 01 November 2021
Ikatan dokter Indonesia
Cabang Rokan Hulu
Yang Bersangkutan, Ketua

dr. Ananda KhairaAzizah dr. Zuldi Afki, SpP

NPA IDI.0409. 113887
Tembusan Yth:
1. Ketua IDI Cabang Pekanbaru
2. Ketua PBIDI
3. Ketua IDI Wilayah Riau
4. Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
5. Dokter yang bersangkutan
6. File