Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nesly Jory Latuheru
Tempat / Tgl. Lahir : Ambon, 8 Agustus 1984
NPA : 3202.121346
Asal IDI cabang : Biak
Alamat : Rumah Tiga
RT 002 RW 002
Kelurahan Rumah Tiga Kecamatan Teluk Ambon
Kabupaten Supiori
Provinsi Papua

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi etika profesi jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak paksaan dari pihak
manapun.

Biak, 04 November 2013


Materai
Rp. 6000,-

( dr. Nesly Jory Latuheru )


NPA IDI. 3203.121346

Mengetahui
Ketua IDI Cabang Biak

( dr. Frans J. Huwae, SpA. MSi.Med)


NPA IDI. 3202.32911

Anda mungkin juga menyukai