Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Benyamin Agus Palilu
Tempat / Tgl. Lahir : Rantepao, 19 Agustus 1956
NPA : 3202.37874
Asal IDI cabang : Biak
Alamat : Perumahan Dokter RSUD Biak, Jl. Petrus Kafiar
RT 001 / RW 002
Kelurahan Brambaken, Kecamatan Samofa
Kabupaten Biak-Numfor, Provinsi Papua

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi etika profesi jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak paksaan dari pihak
manapun.

Biak, 20 Februari 2016

Materai
Rp. 6000,-

( dr. Benyamin A. Palilu )

NPA IDI. 3202.37874

Mengetahui
Ketua IDI Cabang Biak

( dr. Isak Reba, MH.Kes, Sp.KF )

NPA IDI. 3202.49831