SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA WALI/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini suami calon peserta Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis berikut ini:

Nama Lengkap : Livinus Essi Rante Balik

NIK : 7326070110900001
Alamat Korespondensi : Okmakot Kab. Pengunungan Bintang Papua
No Hp : 081378034000

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN Calon Peserta

Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis /Dokter Subspesialis pasca pendidikan
menjalankan masa pengabdian sesuai ketentuan LPDP. Bagi Calon Peserta tersebut berikut di
bawah ini:

Nama : dr.Natalia Roni

NIK : 9103015512890005
Program Studi : Ilmu Radiologi
Alamat : Okmakot Kab. Pengunungan
Bintang Papua
No HP : 0852 4451 6289
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pegunungan Bintang,
Provinsi Papua Pegunungan
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD Oksibil

Apabila saya melanggar dan tidak mematuhi surat persetujuan ini, saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Oksibil, 12 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Livinus Essi Rante Balik