SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari Almarhum Pardi Sukanto.

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Pardi
Sukanto bertempat tinggal terakhir di Jl. Gading Raya I No.9 RT.01 RW.05 Kelurahan Kelapa Gading
Barat Kecamatan Kelapa Gading Kota Administrasi Jakarta Utara. Almarhum Pardi Sukanto pada
tanggal 24 Februari 2020 meninggal dunia di Jakarta, sebagaimana Kutipan Akta Kematian 3172-KM-
10062020-0061 yang dikeluarkan oleh Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Administrasi Jakarta Utara. Selama hidupnya Pardi Sukanto (Almarhum) menikah Kusnaiyah Munadji
pada tanggal 3 Januari 1962 sesuai dengan Surat Nikah No. 3/3/1962, dari hasil pernikahan tersebut
dikaruniai 2 (dua) orang anak, sehingga jumlah para Ahli Waris Almarhum Pardi Sukanto sebanyak 3
(tiga) orang, yaitu:

No NAMA NIK PEKERJAAN ALAMAT KET

Jl. Gading Raya I No.9 RT.01
Kusnaiyah Mengurus Rumah
1 3172064507420001 RW.05 Kel. Kelapa Gading Barat Istri
Munadji Tangga
Kec. Kelapa Gading – Jakarta Utara
Jl. Gading Raya I No.9 RT.01
Drs. Syaiful
2 3172062108660002 Wiraswasta RW.05 Kel. Kelapa Gading Barat Anak ke 1
Haris
Kec. Kelapa Gading – Jakarta Utara
Jl. Gading Raya I No.9 RT.01
Mengurus Rumah
3 Ida Erlifa. SE 3172064601700001 RW.05 Kel. Kelapa Gading Barat Anak ke 2
Tangga
Kec. Kelapa Gading – Jakarta Utara

Demikian Kami merupakan para ahli waris dari Almarhum Pardi Sukanto Selain dari pada yang tersebut
di atas tidak ada lagi ahli waris dan apabila dikemudian hari ternyata ada ahli waris lagi selain nama-nama
tersebut di atas, kami selaku ahli waris bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai hukum
yang berlaku tanpa melibatkan pihak pemerintah dan para saksi.

Tujuan pembuatan Surat Pernyataan Ahli Waris ini hanya akan dipergunakan untuk
mengurus seluruh administrasi atas nama Almarhum Pardi Sukanto dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

PARA AHLI WARIS :

1. Kusnaiyah Munadji

2. Drs. Syaiful Haris

3. Ida Erlifa. SE
Saksi – Saksi :

1. Hartono La Ode :

2. Ratu Demitia Munigar :

Mengetahui ,

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Ketua RW 05 Ketua RT. 01

Kelurahan Kelapa Gading Barat Kelurahan Kelapa Gading Barat

.................................... ....................................

Pernyataan ini sudah sesuai dengan

Pernyataan Ahli Waris

Atas Permintaan Yang Bersangkutan Atas Permintaan Yang Bersangkutan

Untuk dicatatkan dalam buku Register Kecamatan Untuk dicatatkan dalam buku Register Kelurahan
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Berdasarkan KTP dan KK Ahli Waris Berdasarkan KTP dan KK Ahli Waris No. 1, 2 dan 3
Adalah benar warga kami Adalah benar warga Kelurahan Kelapa Gading Barat
CAMAT KELAPA GADING Plt. LURAH KELAPA GADING BARAT

………………………………………………..
……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Syaiful Haris

Tempat Tgl Lahir : Surabaya, 21 Agustus 1966
NIK : 3172062108660002
Alamat : Jl. Gading Raya I No.9 RT.01 RW.05
Kel. Kelapa Gading Barat, Kec. Kelapa Gading – Jakarta Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data maupun pernyataan kami yang terdapat dalam dokumen permohonan Surat
Pernyataan Ahli Waris ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
ataupun lampirkan dalam pemberkasan permohonan maupun pernyataan tertulis kami
yang tertera dalam format Surat Pernyataan Ahli Waris atas nama Almarhum Pardi
Sukanto tidak benar, maka kami selaku ahli waris bertanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku
tanpa melibatkan pihak pemerintah daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Desember 2023

Pemohon,

( Drs. Syaiful Haris )