IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Data Pribadi
Nama : LANISA NAULI SITORUS
Tempat /Tgl Lahir : Silomaria, 16 September 1985
Gelar Depan : Dokter
Gelar Belakang :-
Alamat sesuai KTP : Ds. Sikebau Jaya
RT 001 RW 004
Kelurahan Sikebau jaya Kecamatan Rokan IV Koto
Kabupaten/Kotamadya Rokan Hulu
Provinsi RIAU
Alamat Korespondensi : Jln. Jendral Sudirman No 314
Kelurahan Ujung batu Kecamatan Ujung Batu
Kabupaten/Kotamadya Rokan Hulu
Provinsi RIAU
Telp / Hp : 081363145216
E-Mail : lanisanaulisitorus@gmail.com

Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan : S1 Dokter Umum
Universitas : UNIVERSITAS ANDALAS
Tahun Lulus : 26 Juni 2010
No. Ijazah : 73470/0122/F.19/S1/2010

Data Keanggotaan
NPA IDI : 0409.100858
IDI Cabang : ROKAN HULU
IDI Wilayah : RIAU
No Anggota Perhimpunan : 04.09.19840211.20130117.
Perhimpunan Cabang : ROKAN HULU

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : 47/KDI/SK/VI.3/V/2010
Tanggal Terbit : 14 Juni 2010
Tanggal Berakhir : 14 Juni 2016
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 1321100211113509
Tanggal Terbit : 22 Juli 2011
Tanggal Berakhir : 22 Juli 2016
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

Data Kepegawaian
Status Pegawai : Pegawai Swasta
No. Pegawai : 120801
Nama Institusi : RS Awal Bros Ujung Batu
Alamat Institusi : Jln. Jendral Sudirman No 314 Ujung Batu

Data Tempat Praktek

No Nama Tempat Praktek No. SIP No. Rekomendasi IDI Alamat

1 RS AWAL BROS 446/Diskes 32/REK/IDI-ROHUL Jl. Jendral

UJUNG BATU /2012/3400 /IX/2012 Sudirman No.
314 Ujung Batu

Pasir Pangaraian, 01 Desember 2015

KETUA IDI CABANG ROKAN HULU

dr. H. PAISAL HARAHAP

NPA IDI 0409.86031
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Lanisa Nauli Sitorus

Tempat / Tgl Lahir : Silomaria, 16 September 1985
NPA IDI : 0409.100858
Asal ID1 Cabang : Rokan Hulu
Alamat : Ds. Sikebau Jaya, 001/004, Kec. Rokan IV Koto, Kab. Rokan
Hulu, RIAU

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, Pasir Pangaraian, 01 Desember 2015

KETUA IDI CABANG ROKAN HULU Yang Menyatakan,

(dr. H. Paisal Harahap) (dr. Lanisa Nauli Sitorus)

NPA IDI. 0409.86031 NPA IDI.0409.100858
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI
A. IDENTITAS:

NO. REGISTRASI KKI :..

1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : dr. LANISA NAULI SITORUS
2. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SILOMARIA/16 SEPTEMBER 1985
4. ALAMAT : DS. SIKEBAUJAYA, RT/RW 001/004
KEL.SIKEBAU JAYA
5. KECAMATAN :ROKAN IV KOTO
6. KABUPATEN : ROKAN HULU KODE POS :28454
7. PROVINSI : RIAU
8. NO TELEPON/HP : 081363145216
9. ALAMAT EMAIL : lanisanaulisitorus@gmail.com
10. NO. ANGGOTA IDI/PDGI : 0409.100858
11. TANGGAL PENGISIAN : 01 DESEMBER 2015

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK:

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)
NO PERTANYAAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan
B.2 Jenis tempat praktek
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/
rotasi
JAWABAN
1. Dokter umum (dokter/dokter gigi)
2. Dokter spesialis/ dokter gigi spesialis
3. Dokter spesialis konsultan
1. Perorangan (dirumah/Diluar rumah)
2. Klinik/ Rumah sakit
3. Perusahaan
4. Lapangan (offshore,daerah sulit,dll)
jelaskan
5. Puskesmas rawat inap/ Non rawat inap
1. Ya
2. Kadang kadang/ tidak teratur
3. Tidak
a. Untuk shif pagi :07.00 s.d 14.00
b. Untuk shif siang:14.00 s.d 21.00
c. Untuk shif Malam:21.00 s.d 07.00
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN:

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
2.1 INFORMASI UMUM:
2.1.1 Apakah anda secara periodik memeriksa kesehatan?
2.1.2 Tahun berapa anda terakhir menjalani pemeriksaan
kesehatan
2.1.3 Apakah anda dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa
ada keluhan kesehatan?
2.2 RIWAYAT PENYAKIT DAN DISABILITAS :
2.2.1 Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit?
2.2.2 Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat
Operasi melahirkan Tahun 2013
Operasi melahirkan Tahun 2014
Tahun ..
2.2.3 Apakah saat ini anda mempunyai disabilitas
(ketidakmampuan tertentu dalam bekerja)
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut menggangu pelayanan medis
yang anda berikan?
2.2.6 Jika ada disabilitas jelaskan
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan keterampilan motorik (tremor,kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menggangu komunikasi
interpersonal
Gangguan bicara yang menggangu komunikasi interpersonal
Gangguan memori
Gangguan mental
2.3 RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
2.3.1 Apakah anda saat ini sedang menjalani pengobatan?
2.3.2 Jika Ya, Jelaskan pengobatan apa
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja
anda?
Apakah anda suka mengkonsumsi obat obat yang tergolong
NARKOBA
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat
mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya
semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di
kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku .

Pasir Pangaraian, 01 Desember 2015

(dr. Lanisa Nauli Sitorus)

NPA IDI.0409.100858
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika
Ada), maka dengan ini :

Nama (Pemohon) : dr. Lanisa Nauli Sitorus

Kompetensi : Dokter umum

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang
setelah selesai pengobatan/perawatan.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi

Pasir Pangaraian, 01 Desember 2015

Dr. AZIZAH AR
SIP. 446/DINKES/2011/992