FORMULIR MONITORING KASUS PENYALAHGUNAAN

DI RUMAH SAKIT AWALBROS UJUNG

A. IDENTITAS RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit : RS. AWALBROS UJUNGB
2. Alamat Rumah Sakit : JL.JEND. SUDIRMAN NO
3. Penanggung Jawab Rumah Sakit :
4. Penanggung Jawab Pemantauan Rumah Sakit :

B. IDENTITAS KORBAN

Motivasi/
Nama Bahan dan
NO TGL Jenis Kelamin Umur Status Tujuan
Jumlah
Penggunaan
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ....

(...)
NYALAHGUNAAN OBAT DAN NAPZA (NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADITIF)
AWALBROS UJUNGBATU TRIWULAN I (JANUARI-MARET) TAHUN 2017

. AWALBROS UJUNGBATU
JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNGBATU,ROKAN HULU- RIAU

Jenis Gangguan Tindakan Medis yang Asal Bahan yg Tempat Terjadi

Kesehatan Korban Dilakukan Digunakan Kasus
8 9 10 11

Pekanbaru, ..2017
Penanggung Jawab Pemantauan

(...)
PIKA DAN ZAT ADITIF)
N 2017