SURAT KUASA

- Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

- Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MEILIYANZA, SH.M.Kn
Jabatan : PPAT Kabupaten Banyuasin
Alamat : Komp. Azhar blok J2 No.1 RT : 018 RW : 005
Kel. Kenten Kec. Talang Kelapa Kab. Banyuasin

------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------
- Mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mengurus Permohonan Pencatatan
Balik Nama di Kantor Badan Pertanahan Kabupaten Banyuasin atas Sertipikat Hak Milik No.
241/Telang Karya, yang terletak di Propinsi Sumatera Selatan, Kabupaten Banyuasin, Kelurahan/Desa
Telang Karya, Kecamatan Muara Telang terdaftar atas nama :

- Untuk keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap dimana saja yang
diperlukan, memberikan keterangan-keterangan, membuat, suruh membuat dan menandatangani
semua surat yang diperlukan, dan memberikan serta menandatangani tanda terimanya dan selanjutnya
mengerjakan segala sesuatu dan melakukan segala tindakan yang diperlukan itu tidak ada tindakan
yang dikecualikan. ---------

- Demikianlah Surat Kuasa ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya. ----------------

Banyuasin, 17 Maret 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(MEILIYANZA, SH. M.Kn)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
.

Bahwa saya memiliki sebidang tanah pertanian yang terletak di:

Desa/Kel : Kenten
Kecamatan : Talang Kelapa
Kabupaten : Banyuasin
Provinsi : Sumatera Selatan

Dengan luas ± 200 m2 yang mana pada saat ini sedang mengajukan Permohonan Sertipikat Hak
Milik pada Kantor Pertanahan Kabupaten Banyuasin.
Berdasarkan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya tidak menjadi Pemegang Hak atas Tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tanah.
2. Apabila setelah Sertipikat terbit dari Kantor Pertanahan Kabupaten Banyuasin, maka paling lama 6
bulan, Saya akan pindah berdomisili di Kecamatan letak tanah tersebut.
3. Atau saya akan mengalihkan Hak Atas Tanah pada orang lain yang berdomisili pada Kecamatan
letak tanah.
4. Apabila angka 1, 2 dan 3 tidak Saya penuhi, maka Saya tidak keberatan dihapusnya Hak atas
Tanah dan Tanahnya dikuasai langsung oleh Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Banyuasin, 15 Desember 2023

Yang Menyatakan, 28 Juli 20220 Juli
2021