Surat Lamaran

Palmatak 3 Juni 2021

Kepada
Yth. Bupati Kepulauan Anambas
c.q Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan Calon Pengawai Aparatur Sipil
Negara Kabupaten Kepulauan Anambas
Tahun 2021
di –
Tarempa
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RODI IBRAHIM
Tempat/tanggal Lahir : Piabung / 10 Januari 1989
Pendidikan : MATEMATIKA ( S-1 )
Alamat : Piabung
No telpHandphone : 082384745091
Email : rodi.ibrahim.anambas@gmail.com

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja (PPPK) Guru) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Anambas Tahun 2021. Adapun formasi jabatan dan kualifikasi
Pendidikan yang ingin saya lamar adalah :
a. Kualifikasi Pendidikan : S-1 MATEMATIKA
b. Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU MATEMTIKA
c. Unit Kerja : SMP NEGERI 1 PALMATAK

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas – berkas

sebagai berikut :
1. Scan Asli Ijazah
2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu keluarga (KK)
4. Pas Photo Warna latar belakang merah Ukuran 4 x 6
5. Surat Pernyataan
6. Scan ASLI SERTIFIKAT PENDIDIK

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Atas

perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

RODI IBRAHIM
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RODI IBRAHIM
Tempat da Tanggal lahir : Piabung, 10 Januari 1989
Agama : Isalam
Alamat : Piabung

Dengan ini menyampaikan denga sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan peradilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri / Pegawai
pemerintah dengan perjanjian Kerja;
4. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain
yang di tentukan oleh Pemerinta;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau Anggota Partai Politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pemgadilan serta bersedia menerimasegala tindakan yang diambil pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palmatak 3 Jli 2021

Yang membuat

( RODI IBRAHIM )
 SURAT PERNYATAAN

Nama : RODI IBRAHIM

Tempat dan Tanggal lahir : Piabung, 10 Januari 1989
Agama : Isalam
Alamat : Piabung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kepulauan Anambas ;
2. Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang –
kurangnya 10 ( sepuluh ) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten
Kepulauan Anambas.
3. Tidak akan mengajukan pindah dari jabatan fungsional sebelum memiliki masa kerja
sekurang – kurangnya 10 ( tahun ) sejak diangkat menjadi pegawai Negeri Sipil ( bagi
pelamar jabatan tenaga kesehatan).
4. Tidak akan mengajukan dan pindah tugas dari unit kerja penempatan pertama sebelum
memiliki masa kerja sekurang – kurangnya 4 ( empat ) tahun sejak diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil ( bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan).
5. Bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil apabila mengajukan pindah tugas
sebelum memenuhi kewajiban mengabdi sebagaimana tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerimasegalatindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar dan atau tidak saya taati.

Palmatak 3 Jli 2021

Yang membuat pernyataan

( RODI IBRAHIM )