SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INTEN MAGHFIRA RAMADHANI, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : MUARA AMAN, 4 PEBRUARI 1997

Pendidikan : D-III

Jurusan : KEBIDANAN

Jabatan yang dilamar : BIDAN TERAMPIL

Alamat : KELURAHAN KAMPUNG JAWA, KECAMATAN LEBONG UTARA,

KABUPATEN LEBONG PROVINSI BENGKULU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus seleksi Pengadaan CPNS Polri
Tahun 2021, bersedia :
1. Menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun di wilayah formasi yang dilamar, terhitung saat pengangkatan
sebagai CPNS Polri;
2. Mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh negara apabila yang bersangkutan mengundurkan diri
sebagai CPNS Polri sebesar 20 (dua puluh) kali biaya seleksi dan 20 (dua puluh kali biaya pendidikan bagi CPNS
Polri yang telah mengikuti Latihan Dasar (Latsar);
3. Ditempatkan pada satuan kerja dalam wilayah polda yang sama sesuai formasi yang dilamar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima tindakan hukum sesuai
peraturan perundangan-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Muara Aman, 09 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

INTEN MAGHFIRA RAMADHANI, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INTEN MAGHFIRA RAMADHANI, Amd.Keb

Tempat/tanggal lahir : MUARA AMAN, 4 PEBRUARI 1997

Agama : ISLAM

Alamat : KELURAHAN KAMPUNG JAWA, KECAMATAN LEBONG UTARA,

KABUPATEN LEBONG PROVINSI BENGKULU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya :

1. Tidak Pernah Dipidana dengan Pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak Pernah diberhentikan dengan hormat tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak Berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengguna partai politik atau terlibat politik praktis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima tindakan hukum sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Muara Aman, 09 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

INTEN MAGHFIRA RAMADHANI, Amd.Keb