Karang Anyar, 04 Januari 2023

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Tubei

Di

Tempat

Assalamualaikum. Wrb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ari Afriawan. M.AP

Tempat/ Tgl Lahir : Tebing Tinggi/ 23 Juli 1982
Pekerjaan : Dokter Puskesmas Limaupit
Pendidikan Terakhir : S2 Administrasi Publik
Alamat : Jln. Rio Cende no 178 Desa karang anyar. Kec. Lebong Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan Surat Keterangan Bebas Pidana guna
melengkapi persyaratan sebagai Surveiyor FKTP, Klinik, Laboratorium dan TPMD, TPMDG.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan nya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

dr. Ari Afriawan. M.AP