Lampiran 033.19. SK Kebijakan Asesmen Pasien

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tandun
Nomor : 033/ SK/Ka.RS/RSTAN/IV/2019

Tanggal : 04 April 2019
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT TANDUN
A. Ketentuan Umum
1. Semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit Tandun akan diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui proses asesmen.
2. Pasien dan keluarga yang masuk rawat inap di Rumah Sakit Tandun harus
memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat tentang masalah
kesehatannya, sehingga PPA dapat memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai.
3. Pasien dan keluarga yang masuk rawat jalan di Rumah Sakit Tandun harus
memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat tentang masalah
kesehatannya, sehingga PPA dapat memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai.
4. Informasi yang diberikan oleh pasien atau keluarga, diidentifikasi untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai, dimana berfokus pada konsep
PCC serta di dokumentasikan didalam rekam medis pasien.
5. Asesmen pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD meliputi tiga proses utama, yaitu
pengumpulan informasi, analisis informasi, rencana pelayanan
6. Asesmen awal medis dan keperawatan, baik rawat inap atau rawat jalan berisi
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
7. Asesmen awal medis terdiri dari asesmen awal medis penyakit dalam, asesmen
awal medis bedah, asesmen awal medis neurologi, asesmen awal medis anak, dan
asesmen awal medis gynekologi. Dimana isi minimal asesmen tersebut merinci
elemen elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
8. Asesmen awal keperawatan terdiri dari 5 macam, antara lain; asesmen awal
keperawatan pasien dewasa, asesmen awal keperawatan anak, asesmen awal
keperawatan bayi, asesmen awal pasien kandungan, dan asesmen awal kebidanan
pasien ante, intra danpost partum. Dimana isi minimal asesmen tersebut merinci
elemen elemen yang dibutuhkan paada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
9. Isi minimal asesmen informasi untuk pasien gawat darurat antara lain :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
tandunrs.nlm@gmail.com
d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana
tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan Dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
10. Isi minimal asesmen informasi untuk pasien rawat jalan antara lain :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
11. Isi minimal asesmen informasi untuk pasien rawat inap antara lain :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis tertentu yang memberi
pelayanan
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / tindakan
h. Persetujuan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (Discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
12. Hanya PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang berkompeten dan mempunyai
izin praktek sesuai dengan profesinya, dan memiliki sertifikasi yang dapat
memberikan asuhan pelayanan pasien.
13. Asesmen pasien rawat jalan dan rawat inap memuat kondisi, umur, kebutuhan
kesehatan, permintaan/ preferensi budaya dan keyakinan, serta mencakup riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik, dan didokumentasikan dalam rekam medis.
14. Asesmen awalmedis dan keperawatan pasien mencakup asesmen psikologis yang
akan disesuaikan dengan pelayanan kesehatannya.
15. Asesmen awal medis dan keperawatan pasien mencakup asesmen pasien yang
sesuai dengan social dan ekonomi dan disesuaikan dengan pelayanan
kesehatannya.
B. Ketentuan Khusus
1. Setiap asesmen medis dan keperawatan, akan menghasilkan diagnosis awal medis
dan keperawatan, dimana disesuaikan dengan prioritas masalah yang ditemukan.
2. Asesmen awal medis mencakup semua kebutuhan medis pasien, diantaranya
riwayat kesehatan yang terdokumentasi serta pemeriksaan fisik yang
teridentifikasi.
3. Asesmen awal keperawatan mencakup semua kebutuhan keperawatan pasien,
diantaranya riwayat kesehatan yang terdokumentasi serta pemeriksaan fisik yang
teridentifikasi.
4. Kebutuhan medis yang sudah teridentifikasi selanjutnya akan di catat dalam rekam
medis.
5. Rumah Sakit mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang kesehatan
6. Asesmen medis gawat darurat disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien,
dan didokumentasikan didalam rekam medis gawat darurat.
7. Asesmen keperawatan gawat darurat disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisii
pasien, dan di dokumentasikan didalam rekam medis gawat darurat
8. Kasus bedah yang ditemukan di IGD ditulis di asesmen medis gawat darurat pada
bagian rencana tindakan.
9. Asesmenawalmedis dan keperawatan Rawat Inap harus sudah selesai dilakukan
dan tercatat dalam rekam medis pasien selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien
masuk Rumah Sakit.
10. Asesmen awal medis dan keperawatan IGD harus sudah selesai dilakukan dan
dicatat dalam rekam medis pasien saat itu juga sebelum pasien masuk rawat inap.
11. Asesmen awal medis dan keperawatan Rawat Jalan harus sudah selesai dilakukan
dan di catat dalam rekam medis sebelum pasien pulang.
12. Dalam waktu yang telah ditetapkan diatas, asesmen harus selesai dan
didokumentasikan didalam rekam medis.
13. Asesmenawal medissebelum pasien rawat inap maupun rawat jalan, yang
dilakukanmelebihi 30 hari, maka asesmen tersebut harus di nilai ulang dan
diperbaruhi kembali, serta di catat dalam rekam medis.
14. Asesmen medis pada pasien yang kurang dari 30 hari apabila ada perubahan
kondisi saat pemeriksaan fisik, maka harus diperbaharui baik pemeriksaan
penunjang lainnya ataupun di asesmen ulang dan di catat di dalam rekam medis.
15. Apabila terdapat temuan pada asesmen pasien dalam proses pelayanan yang
digunakan untuk mengevaluasi kemajuan dan kebutuhan kesehatan pasien dan
dicatat dalam rekam medis
16. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pelayanan pasien dalam rangka
integrasi pelayanan melakukan pencatatan pada form Catatan Perkembangan
Pasien Terintergrasi ( CPPT ).
17. Asesmen yang dilakukan diluar Rumah Sakit yang lebih dari 30 hari maka akan
dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk
diperbaharui
18. Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status
pasien, untuk pasien yang masuk dengan kasus bedah maka asuhan bedah
didokumentasikan di asesmen awal medis bedah, sedangkan pasien dari rawat inap
bila perlu alih rawat ke dokter spesialis bedah, maka asuhan bedah
didokumentasikan dalam asesmen pra bedah.
19. Asesmen gizi pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh perawat. Apabila
ditemukan hasil lebih dari normal ( skor lebih atau sama dengan 2) maka perawat
melakukan konsultasi ke Ahli Gizi.
20. Asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh dilakukan pada pasien di Unit
Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, dan Unit Kamar Operasi.
Asesmen risiko jatuh Time Up And Go Test digunakan untuk pasien rawat jalan
dan hemodialisa.
21. Untuk pasien rawat inap dan instalasi gawat darurat, asesmen risiko jatuh
menggunakan Skala Morse untuk pasien dewasa dan untuk pasien anak-anak
menggunakaan skala Humpty dumpty.
22. Apabila pasien rawat inap yang berisiko jatuh berdasarkan skoring diatas harus
terpasang stiker kuning bertuliskan faal risk dan mendapatkan asuhan keperawatan
sesuai dengan risikonya.
23. Asesmen awal medis dan keperawatan mencakup asesmen fungsional diantaranya
pengkajian fungsi sensorik, kognitif, motorik.
24. Skrining asesmen awal nyeri menggunakan Numerical Rating Scale pada pasien
dewasa dan anak >9 tahun, dan menggunakan Wong-Baker FACESP ain Rating
Scale pada pasien anak <3 tahun. Pada pasien dengan pengaruh obat anastesi atau
dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan pada saat
pasien menunjukan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
25. Asesmen awal nyeri berisi P = Provokasi, Q = Qualitas, R = Radiation-penjalaran,
S= Saverity-Score, T= Time-Frekuensi
26. Asesmen awal nyeri akan dilakukan lebih mendalam apabila ditemukan rasa sakit
27. Asesmen awal di identifikasi ada rasa sakit, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya, dan dilakukan asesmen ulang nyeri.
28. Asesmen awal nyeri dicatat kemudian akan dilakukan asesmen ulang nyeri dan
tindak lanjut sesuai dengan kriteria dan kebutuhan pasien.
29. Asesmen populasi khusus terdiri dari asesmen keperawatan anak,bayi, dewasa
muda, asasmen pasien terminal, pasien ante intra dan post partum, pasien lanjut
usia.
30. Asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi dan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien tersebut
31. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal dan keluarga harus
menyangkut elemen a s/d i, dimana tertuang di panduan pasien tahap terminal.
Lebih mengarah pada aspek informasi dan analisis informasi, serta didokumentasi
pada rekam medis pasien.
32. Asesmen awal pasien terminal dimulai saat DPJP telah mendiagnosa harapan kecil
dan menjelaskan kepada keluarga.
33. Pasien akan dirujuk didalam Rumah Sakit apabila ditemukan kebutuhan tambahan
asesmen khusus, misal konsul ke dokter spesialis lain, dengan menggunakan form
lembar konsultasi .
34. Pasien akan dirujuk keluar Rumah Sakit apabila kebutuhan tambahan asesmen
khusus tidak ada di Rumah Sakit Tandun, dengan menggunakan form rujukan
pasien dan form balasan rujukan.
35. Keiteria pasien yang rencana pemulangannya kritis, diantaranya :
a. Pasien Lanjut Usia ( umur lebih dari 65 tahun)
b. Pasien dengan keterbatasan gerak atau mobilitas
c. Pasien yang perlu perawatan atau pengobatan lanjutan
d. Pasien yang perlu bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari
e. Pasien dengan masalah sosial dan ekonomi
36. Pasien yang rencana pemulangannya kritis dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.
37. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP setiap hari pada saat kunjungan langsung
kepada pasien (visite) termasuk akhir pekan dan hari libur nasional, atau DPJP
dapat member delegasi secara mandate kepada tenaga medis lain yang memiliki
kompetensi untuk kasus pasien tersebut serta SuratI zin Praktik (SIP) di RS atau
kepada dokter jaga IGD, didokumentasikan di formulir CPPT dengan metode
SOAP.
38. Asesmen ulang yang dilakukan oleh semua PPA, dilakukan pada form CPPT
tersebut, dengan metode SOAP.
39. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
harus diup-date.
40. Asemen ulang dilakukan oleh perawat minimal 3 kali sehari (pagi, sore, dan
malam) setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan, dan dalam interval
waktu yang sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Serta untuk asesmen ulang
dietesen sehari sekali.
41. Asesmen ulang oleh dokter untuk pasien akut dilakukan sekurang – kurangnya
setiap hari 1 kali termasuk hari libur,apabila DPJP berhalangan hadir maka dapat
memberi pendelegasian secara mandat kepada dokter jaga IGD.
42. Asesmen ulang dilakukan oleh dokter untuk pasien non akut, bisa dilakukan
kurang dari sekali sehari maksimal 2 hari sekali.
43. Asesmen ulang bisa dilakukan lebih dari satu kali sehari bila pasien dalam keadaan
kritis.
44. Semua PPA ( Dokter, Perawat, Bidan, AhliGizi, Apoteker, Fisioterapi dsb) yang
kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang, baik di IGD, Rawat Jalan,
dan Rawat inap yang sesuai dengan perizinan danUndang Undang danp eraturan
yang berlaku, dan sudah melewati proses kredensial.
45. Hasildari data dan informasi asesmen pasien oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) di analisis dan di integrasikan dengan mengacu kepada konsep PPC.
46. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang bertanggung jawab dalam pelayanan
pasien dengan mengacu kepada konsep PCC.
47. Asuhan pasien diberikan oleh PPA sebagai tim, DPJP sebagai Clinical Leader di
bantu oleh MPP/Case Manager. Pendokumentasian oleh PPA untuk asesmen
pasien dituangkan dalam CPPT.
48. Asuhan pasien terintegrasi dibagi menjadi 6 elemen diantaranya :
a. PPA sebagai tim interdisiplin dan DPJP sebagai Clinical Leader
b. Integrated Clinical Pathway
c. Integrated Discharge Planning
d. Asuhan Gizi terintegrasi
e. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien
f. Keterlibatan Pasien- Keluarga
49. DPJP sebagai Clinical Leader mereview dan menyusun skala prioritas
pelayanannya berdasarkan hasil asesmen.
50. Pasien dan keluarga diberi informasi :

a. Tentang hasil dan proses asesmen dan setiap diagnosis
b. Tentang rencana pelayanan dan pengobatan.
c. Diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi.
Ditetapkan di : Kampar
Pada Tanggal : 04 April 2019
Kepala Rumah Sakit
dr. Tommy Kirana

Lampiran 033.19. SK Kebijakan Asesmen Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 033.19. SK Kebijakan Asesmen Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tandun

Nomor : 033/ SK/Ka.RS/RSTAN/IV/2019

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

d. Tanggal dan waktu

50. Pasien dan keluarga diberi informasi :

dr. Tommy Kirana

Anda mungkin juga menyukai