13/02/23 17.

51 SIPENMARU

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Dea Putri Maharani

Tempat Tanggal Lahir Klaten, 11-02-2005

Agama Islam

Alamat , DUWET 12/05, DUWET, NGAWEN, KLATEN, JAWA TENGAH

Asal Sekolah SMAN 3 KLATEN

Nomor telp/hp 085600652481 / 085600652481

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan keaslian semua data pendaftaran Sipenmaru Jalur PMDP.
2. Apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.
3. Bersedia mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Yogyakarta.
4. Sanggup/bersedia berpartisipasi untuk kegiatan kemahasiswaan, lomba dan kegiatan lainnya sesuai
dengan minat dan bakat yang saya miliki.
5. Bersedia dinyatakan GUGUR sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun
Akademik 2023/2024 Reguler Jalur PMDP apabila saya dinyatakan tidak lulus SMA/MA.
6. Kepesertaan JKN(BPJS)
Bagi yang sudah memiliki Kepesertaan JKN(BPJS) bersedia untuk pindah faskes (fasilitas
kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Bagi yang belum, bersedia menjadi peserta JKN (BPJS) dengan faskes (fasilitas kesehatan) di
Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
7. Semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali.
8. Bersedia tinggal di asrama (tingkat I)
9. Bersedia tidak mengundurkan diri jika lulus pada seleksi ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : ............ , ................

Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

......................................... Dea Putri Maharani

sipenmaru-pky.poltekkesjogja.ac.id/dokumen/print/pernyataan 1/2
13/02/23 17.51 SIPENMARU

sipenmaru-pky.poltekkesjogja.ac.id/dokumen/print/pernyataan 2/2