SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Joyo

Nama Mahasiswa : Juleha Safitri

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Jalan Lintang Sengkuang Desa Nanti Agung Kec. Tebat Karai Kab.
Kepahiang

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Besaran pembayaran Listrik perbulan adalah sebesar Rp. 30.000,- (Tiga Puluh Ribu
Rupiah)
2. Daya Listrik yang digunakan di rumah (lingkari sala satu poin A sampai D)
A. 450 VA
B. 900 VA
C. 1300 VA
D. 2200 VA

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Kepahiang, 13 Mei 2022

Yang Menerangkan
Orang Tua/Wali

IRWAN JOYO
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon Mahasiswa Baru UIN Fatmawati Sukarno
Bengkulu Tahun Akademik 2022/2023 :
Nama : Juleha Safitri
No Pendaftaran : 3044628126
Program Studi : Ekonomi Syariah

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian data UKT (Uang Kulya Tunggal) Online
adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya ;
2. Berkas-berkas yang saya upload pada http://uinbengkulu.siakadloud.com/spmbfront
sesuai dengan keadaan saya
3. Jika dikemudian hari Tim Verifikasi UKT UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu melakukan
Survey kerumah saya dan atau atas dasar laporan dari Mahasiswa lainya, dan saya
terbukti memberikan informasi / berkas-berkas yang tidak sesuai dengan keadaan saya
sebenarnya / palsu / direkayasa maka saya bersedia diberikan sanksi dimasukan ke
pengelompokan UKT Kategori Tertinggi dan atau diberhentikan sebagai Mahasiswa UIN
Fatmawati Sukarno Bengkulu ;
4. Menerima keputusan pimpinan UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu terkait dengan
penetapan besaran UKT yang akan saya bayar selama menjadi mahasiswa UIN
Fatmawati Sukarno Bengkulu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Kepahiang, 13 Mei 2022

Orang tua/wali Yang menyatakan

IRWAN JOYO JULEHA SAFITRI

Mengetahui
Ketua RT/Kadus/Kades

DARMAWAN
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Joyo
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Nanti Agung, Kec. Tebat Karai, Kabupaten Kepahiang
Adalah Orang Tua dari
Nama : Juleha Safitri
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Nanti Agung, 02 Agustus 2004
Jurusan : Ekonomi Syariah
Fakultas : Ekonomi

Menyatakan bahwa saat ini kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-
rata sebesar Rp. 900.000,- / perbulan dan menanggung 3 orang anggota keluarga.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
apabila pernyataan ini tidak benar / menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya. Kami
bersedia menerima sanksi sesuai keputusan yang diberikan UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu.

Diketahui Kepahiang, 13 Mei 2022

Orang tua/wali Ketua RT/Kadus/Kades

IRWAN JOYO DARMAWAN