DOKUMEN PERSIAPAN

USULAN PERMAKANAN

KELOMPOK MASYARAKAT BAGI LANJUT USIA

NAWASENA ADIYUSWA
 Sekretariat: Dsn Kasin Desa Ampeldento Kec. Karangploso, Malang, Jawa Timur
Telp : 088804928535

PENYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN SWAKELOLA PERMAKANAN

KEMENTERIAN SOSIAL
No : ……………………………………………..

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMA SAFITRI

NIK : 3507234403950003
Jabatan : Ketua
Alamat : Dsn Kasin Desa Ampeldento kec. Karangploso kab. Malang

Menyatakan dengan ini :

1. Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan swakelola pelaksanaan pekerjaan

pemberian permakanan bagi lanjut usia keluarga tunggal di kecamatan
karangploso pada Tahun 2023 sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Sanggup memasak dan menyajikan makanan sesuai ketentuan yang telah
direkomendasikan oleh Ahli Gizi.
3. Sanggup menyiapkan permakanan setiap hari tanpa libur paling lambat Pukul
07.00 waktu setempat.
4. Sanggup mendistribusikan permakanan setiap hari tanpa libur, sebelum pukul
10.00 waktu setempat kepada Penerima Manfaat.
5. Sebagai lampiran, bersama ini kami sertakan :
a. Surat Pengukuhan Pengurus Kelompok Masyarakat Pelaksana
Permakanan Lansia Keluarga Tunggal;
b. Fotocopy Buku Rekening;
c. Surat Keputusan dari Camat/Lurah/Kepala Desa Tentang Pelaksana
Pemberian Permakanan Lansia Tunggal;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

Demikian Surat Kesanggupan kami, untuk menjadikan maklum.

Ketua

IRMA SAFITRI
Tembusan:
 1. Dinas Sosial Kabupaten Malang
2. Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN KARANGPLOSO
Jl. Diponegoro No. 70 Telp. (0341) 461626
Email :krgploso.kabmalang@yahoo.com – Website : http://karangploso.malangkab.go.id
KARANGPLOSO 65152

KEPUTUSAN CAMAT KARANGPLOSO

NOMOR: _______________________
TENTANG

PENETAPAN KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA

PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN KARANGPLOSO

CAMAT KARANGPLOSO

Menimbang : Bahwa dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar permakanan bagi

Lanjut Usia Keluarga Tunggal diperlukan penetapan kelompok
masyarakat yang melaksanakan pemberian permakanan;

Megingat : Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial Nomor:

74/4/HK.01/6/2023 Tanggal 5 Juni 2023 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT KARANGPLOSO TENTANG PENETAPAN

KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA
TUNGGAL

PERTAMA : Nama Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola Pemberian

Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan
Karangploso sebagaimana dalam lampiran Keputusan;

KEDUA Biaya pelaksanaan Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam diktum

PERTAMA keputusan ini dibebankan pada DIPA Kementerian Sosial
RI;
KETIGA Keputusan ini akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karangploso
Pada tanggal : Oktober 2023

Camat Karangploso
 NIWATHA LIK ULAMA, S.STP, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19780216 199703 1 002
]

Lampiran Keputusan Camat Karangploso

Nomor :
Tanggal : Oktober 2023

DAFTAR PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT

PELAKSANASWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN KARANGPLOSO
TAHUN 2023

Jenis Kelompok
No. Alamat Nama Pengurus
Permakanan Masyarakat

1 Lanjut usia Kelompok Dsn. Kasin Desa Ketua: Irma Safitri

Keluarga Masyarakat Ampeldento Kec. NIK :
Tunggal Karangploso Kab.
Nawasena 3507234403950003
Malang
Adiyuswa No. HP : 0888-0492-
8535

Sekretaris : Agus
Susilowanti
NIK:
3507236608460001
No.HP: 0819-0341-
9935

Bendahara : Sela
Marselina nabila
NIK :
3507235509030001
No. HP : 0881-9415-
763

Camat Karangploso

NIWATHA LIK ULAMA, S.STP, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19780216 199703 1 002
 KELOMPOK MASYARAKAT BAGI LANJUT USIA
NAWASENA ADIYUSWA
Sekretariat: Dsn Kasin Desa Ampeldento Kec. Karangploso, Malang,
Jawa Timur Telp : 088804928535

KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nomor: …………………………….

TENTANG
PENGUKUHAN PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN KARANGPLOSO
Ketua Kelompok Masyarakat NAWASENA ADIYUSWA

MENIMBANG : bahwa di dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar permakanan bagi

lanjut usia keluarga tunggal di Kecamatan …………………….;

MENGINGAT : 1 Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial Nomor:

. 74/4/HK.01/6/2023 Tanggal 5 Juni 2023 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal
2 Keputusan Camat Nomor: ……………………… Tanggal Oktober 2023
. Tentang Penetapan Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola
Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di
Kecamatan Karangploso

MENETAPKAN : KEPUTUSAN TENTANG PELAKSANA SWAKELOLA PEMBERIAN

PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL DI
KECAMATAN KARANGPLOSO TAHUN 2023

KESATU : Penetapan pelaksana Swakelola Pemberian Permakanan Bagi Lanjut

Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan Karangploso Tahun 2023 dengan
susunan keanggotaan sebagai berikut:

a Tim Persiapan:
. 1. Titing Rara Wulansari (Pendamping Rehabilitasi Sosial
Kemensos RI)
2. Amalia Nikmah (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso)
3. Acmad Syaiful Badar (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
4. Dwi Rahmad Susanto(Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
5.Kusnul Khotimah (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
6. Muftichalul Hasanah (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
7. Siti Mahfudhoh (Pendamping PKH kecamatan Karangploso
8. Irma Safitri ( Ketua Pokmas)
9. Agus Susilowanti ( Sekertaris Pokmas)
10. Sela Marselina Nabila ( Bendahara Pokmas)
11. Luki Dimas Rusdianto ( Anggota Pokmas)
12. Arif Hadi Masroni ( Anggota Pokmas)

b Tim Pelaksana
. 1. Irma Safitri (Ketua)
 2. Agus Susilowanti (Sekertaris)
3. Sela Marselina Nabila (Bendahara)
4. Luki Dimas Rusdianto (Anggota)
5. Arif Hadi Masroni (Anggota)

c Tim Pengawas
. 1. Titing Rara Wulansari (Pendamping Rehabilitasi Sosial
Kemensos RI)
2. Amalia Nikmah (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso)
3. Acmad Syaiful Badar (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
4. Dwi Rahmad Susanto(Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
5.Kusnul Khotimah (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
6. Muftichalul Hasanah (Pendamping PKH kecamatan
Karangploso
7. Siti Mahfudhoh (Pendamping PKH kecamatan Karangploso

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Karangploso
Mengetahui, pada tanggal Oktober 2023

Camat Karangploso Ketua,

NIWATHA LIK ULAMA, S.STP, MM IRMA SAFITRI

Pembina Tingkat I
NIP. 19780216 199703 1 002

Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten Malang
2. Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
 KELOMPOK MASYARAKAT BAGI LANJUT USIA
NAWASENA ADIYUSWA
Sekretariat: Dsn Kasin Desa Ampeldento Kec. Karangploso, Malang, Jawa Timur
Telp : 088804928535

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRMA SAFITRI
NIK : 3507234403950003
Alamat : Dsn Kasin Desa Ampeldento kec. Karangploso kab. Malang
Jabatan : Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat Nawasena Adiyuswa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia bertanggung jawab mutlak dalam pelaksanaan pekerjaan Pemberian
Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan Karangploso,
Kabupaten Malang , Provinsi Jawa timur sesuai Kontrak Swakelola.
2. Bahwa saya akan membelanjakan uang Permakanan Lanjut Usia Keluarga
Tunggal hanya untuk:
a. Pemberian Permakanan, yang terdiri atas; nasi/sejenis, sayur, lauk, buah dan
air mineral sebesar Rp 30.000 untuk 2 kali makan per hari per penerima
manfaat selama 184 hari;
b. Ongkos Kirim Permakanan ke rumah penerima manfaat sebesar Rp 2.000 per
penerima manfaat;
3. Bahwa saya akan memberikan permakanan kepada Penerima Manfaat sesuai data
yang telah ditetapkan.
4. Apabila terdapat kelebihan anggaran atas pelaksanaan pekerjaan pemberian
permakanan tersebut di atas, kami bersedia untuk menyetorkan ke Kas Negara
melalui Bendahara Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia.
5. Apabila di kemudian hari terjadi penggunaan uang tidak sesuai dengan angka 2
dan 3 tersebut di atas maka saya bertanggung jawab mutlak sepenuhnya terhadap
pengelolaan keuangan tersebut tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Karangploso, Oktober 2023

Ketua,
 IRMA SAFITR

KELOMPOK MASYARAKAT BAGI LANJUT USIA

NAWASENA ADIYUSWA
Sekretariat: Dsn Kasin Desa Ampeldento Kec. Karangploso, Malang, Jawa Timur Telp :
088804928535

SURAT TUGAS PETUGAS KIRIM PERMAKANAN

Nomor: …………………………..

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KIRIM PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KARANGPLOSO
KETUA KELOMPOK MASYARAKAT NAWASENA ADIYUSWA

MENIMBANG : bahwa di dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar permakanan bagi lanjut
usia keluarga tunggal di Karangploso

MENGINGAT : 1. Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial Nomor:

74/4/HK.01/6/2023 Tanggal 5 Juni 2023 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal
2. Keputusan Camat Nomor …………Tanggal Oktober 2023 Tentang
Penetapan Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola Pemberian
Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Karangploso

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN PETUGAS KIRIM PEMBERIAN

PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL DI
KARANGPLOSO TAHUN 2023

KESATU : Petugas Kirim Pemberian Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal telah
memenuhi Kriteria sebagai berikut :
1. Sanggup dan bersedia mengirimkan/mengantarkan permakanan setiap hari
paling lambat pukul 10.00 WIB atau sesuai waktu yang ditetapkan ke
alamat penerima manfaat sesuai data yang ditetapkan;
2. Sanggup dan bersedia untuk mendokumentasikan,
melaporkan/mengunggah permakanan dan penerima manfaat ke Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan melalui perangkat komunikasi;
3. Sanggup dan bersedia membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tanda
terima harian penerima manfaat paling lambat tanggal 5 pada bulan
berikutnya;
4. Sanggup dan bersedia melaporkan ke Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dan Tim Pelaksana Kelompok Masyarakat……………….. apabila terjadi
perubahan data penerima manfaat;
5. Sanggup dan bersedia bertanggung jawab terhadap permakanan yang
 dikirim sampai diterima oleh penerima manfaat;
6. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam
melaksanakan tugas pengiriman/pengantaran permakanan;
7. Sanggup dan bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang serta
bersedia diputus hubungan kerja tanpa permintaan hak apapun manakala
melakukan pelanggaran.

KEDUA Daftar nama petugas kirim yang tercantum dalam lampiran merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan Ketua Kelompok Masyarakat ini
dianggap telah memenuhi kriteria sebagai petugas kirim permakanan lanjut
usia keluarga tunggal

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Karangploso
Mengetahui, pada tanggal Oktober 2023

Camat Karangploso Ketua,

NIWATHA LIK ULAMA, S.STP, MM IRMA SAFITRI

Pembina Tingkat I
NIP. 19780216 199703 1 002

Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten Malang
2. Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
 KEPUTUSAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT NAWASENA ADIYUSWA

NOMOR …………/…/……../…/2023

JUMLA
H
NAMA
N PROVIN KAB/ PENERI NOMOR
PETUGAS NIK ALAMAT
O SI KOTA MA REKENING
KIRIM
MANFA
AT
1 Arif Hadi 35072340 Jawa Malang Dsn Bunder
Masroni 1960002 Timur Desa 65 -
Ampeldento
Kec.
Karangploso
Kab. Malang

Ditetapkan di Karangploso
pada tanggal Oktober 2023

KETUA

IRMA SAFITRI
 KELOMPOK MASYARAKAT BAGI LANJUT USIA
NAWASENA ADIYUSWA
Sekretariat: Dsn Kasin Desa Ampeldento Kec. Karangploso, Malang, Jawa Timur Telp :
088804928535

SURAT PERNYATAAN PETUGAS KIRIM PERMAKANAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ARIF HADI MASRONI
Tempat,tanggal lahir : MALANG.
Alamat KTP : DUSUN BUNDER DESA AMPELDENTO RT 11 RW 04 .
Alamat domisili : DUSUN BUNDER DESA AMPELDENTO
KEC. KEC. KARANGPLOSO KAB. MALANG
Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup dan bersedia mengirimkan/mengantarkan permakanan setiap hari paling

lambat pukul 10.00 WIB atau sesuai waktu yang ditetapkan ke alamat penerima
manfaat sesuai data yang ditetapkan;
2. Sanggup dan bersedia untuk mendokumentasikan dan melaporkan/mengunggah
bukti kirim permakanan dan penerima manfaat kepada Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan melalui telepon seluler;
3. Sanggup dan bersedia membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tanda terima
harian penerima manfaat paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya;
4. Sanggup dan bersedia melaporkan ke Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Tim
Pelaksana Kelompok Masyarakat Apabila terjadi perubahan data penerima manfaat;
5. Sanggup dan bersedia bertanggung jawab terhadap permakanan yang dikirim
sampai diterima oleh penerima manfaat;
6. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam melaksanakan
tugas pengiriman/pengantaran permakanan;
7. Sanggup dan bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang serta bersedia
diputus hubungan kerja tanpa permintaan hak apapun manakala melakukan
pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.

Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan
ARIF HADI MASRONI