SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin, tanggal 19 September 2022bertempat di kelurahan Padang Tangah Balai nan duo
kecamatan Payakumbuh Barat provinsi Sumatera Barat, telah dilaksanakan Musyawarah
Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai beriku :

1. Nama Kelompok : Kelompok Sakinah

2. Ketua Kelompok : Renny Yudianti
3. No. HP : 081363145634
4. Alamat Kelompok : Kelurahan Padang Tangah Balai Nan 2, RT/RW . 02/01
Kecamatan Payakumbuh Barat, Sumbar.
5. Rencana Utama : Buka Usaha Kuliner

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) sebagai salah satu

Syarat untuk mengajukan program penciptaan wirausaha daei Ditjen Biina Penta dan PKK
Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Payakumbuh, 09 November 2022

Ketua Kelompok

Renny Yudianti

Mengetahui

Kepala Kelurahan Padang Tangah Balai Nan Duo

Hasri Roza, S.Sos

 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin, tanggal 27 September 2022 bertempat di kelurahan Padang tangah balai nan duo
kecamatan Payakumbuh Barat provinsi Sumatera Barat, telah dilaksanakan Musyawarah
Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai beriku :

1. Nama Kelompok : Kelompok Damai Sejahtera

2. Ketua Kelompok : Eva Susanti
3. No. HP : 082391802886
4. Alamat Kelompok : Kelurahan Padangtangah balai nan duo
Kecamatan Payakumbuh Barat, Sumbar.
5. Rencana Utama : Buka Usaha Kuliner

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) sebagai salah satu

Syarat untuk mengajukan program penciptaan wirausaha daei Ditjen Biina Penta dan PKK
Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Payakumbuh, 09 November 2022

Ketua Kelompok

Eva susanti

Mengetahui

Kepala Kelurahan Padang Tangah Balai Nan Duo

Hasri Roza, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada Hari ini Senin 19 September 2022, Bertempat dikelurahan Padang Tangah Balai Nan Duo,
kecamatan Payakumbuh Barat, kota Payakumbuh, Sumatera Barat, yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama Ketua Kelompok : Renny Yudianti

2. Nama Kelompok : Sakinah
3. No. HP : 081363145634
4. Alamat Kelompok : Kelurahan Padang Tangah Balai Nan Duo, RT/RW: 002/001
Kecamatan Payakumbuh Barat, Sumbar
5. Rencana Usaha : Kuliner

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Anggota kelompok adalah pencari kerja.

2. Anggota kelompok bukanlah pegawai negeri sipil, Anggota tentara nasional indonesia,
anggota kepolisian negara republik indonesia dan guru /dosen non pns.
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementerian
dalam kurun wantu satu tahun terakhir.
4. Bersedia membuat dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban (LPJ) sesuai wkt yg
telah ditentukan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan sari
pihak manapun untuk sapat digunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 09 November 2022

Ketua Kelompok

Renny Yudianti
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari Senin 27 September 2022, bertempat di kelurahan Padang Tangah Balai Nan Duo,
kecamatan Payakumbuh Barat, kota Payakumbuh, provinsi Sumatera Barat, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : Eva Susanti

2. Nama Kelompok : Damai Sejahtera
3. No. HP : 082391802886
4. Rencana Usaha : Kuliner

Dengan ini saya mewakili Kelompok Tebaga Kerja Mandiri(TKM) sebagaimana diatas
bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat tenaga
kerja mandiri senilai Rp 20.000.000 (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk
tekhnis.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 27 September 2022

Ketua Kelompok

Eva Susanti
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari Senin 19 September 2022, bertempat di kelurahan Padang Tangah Balai Nan Duo,
kecamatan Payakumbuh Barat, kota Payakumbuh, provinsi Sumatera Barat, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : Renny Yudianti

2. Nama Kelompok : Sakinah
3. No. HP : 081363145634
4. Rencana Usaha : Kuliner

Dengan ini saya mewakili Kelompok Tebaga Kerja Mandiri(TKM) sebagaimana diatas
bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat tenaga
kerja mandiri senilai Rp 20.000.000 (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk
tekhnis.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 09 November 2022

Ketua Kelompok

Renny Yudianti
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : SAKINAH

PROVINSI : SUMATERA BARAT

KAB/KOTA : PAYAKUMBUH

KECAMATAN : PAYAKUMBUH BARAT

KELURAHAN : PADANG TANGAH BALAI NAN DUO

No. NAMA PESERTA NIK NO. HP PENDIDIKAN STATUS

TERAKHIR PEKERJAAN
1 RENNY YUDIANTI 1376016706750002 081363145634 SARJANA DAGANG
2 ANNISA FITRI YANTI 1376015103950005 081276425694 SLTA DAGANG
3 FARID RENDIZA 1376010802030004 082299315476 SLTA DAGANG
IKRAM
4 RINAL ARWAN 1376010207940002 082288484542 SLTA DAGANG
5 RAMADHANIS 1376015009760001 081277846662 SLTA DAGANG
6 DEPI MULIA 1376015903820008 082387071164 SLTA DAGANG
7 RAFMAWARNI 1376015010760018 081363229573 SLTA DAGANG
8 ROSNIMAR 1376016209750001 081266057206 SLTA DAGANG
9 ROSNIMAR 1376016405610001 082384080004 SLTA DAGANG
MEIDYANTI
10 FERIZAL 1371100601610001 081363965774 SLTA DAGANG
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : DAMAI SEJAHTERA

PROVINSI : SUMATERA BARAT

KAB/KOTA : PAYAKUMBUH

KECAMATAN : PAYAKUMBUH BARAT

KELURAHAN : PADANGTANGAH BALAI NAN DUO

No. NAMA PESERTA NIK NO. HP PENDIDIKAN STATUS

TERAKHIR PEKERJAAN
1 EVA SUSANTI 1376014404780001 082391802886 SLTA DAGANG
2 DARMIETI 1376016110720003 081261057719 SLTA DAGANG
3 RAHMADIN 1376031503920001 083184151200 SLTA DAGANG
ZALUKHU
4 HENDRI 1376013112730004 081266393245 SLTA DAGANG
5 NURMALIS 1377035210810001 0812106758830 SLTA DAGANG
6 ERNIETI 1376015207750001 081364621893 SLTA DAGANG
7 FEBRIANDI 1376011002660002 081277216460 SLTA DAGANG
8 NELVIZA 1871016202730001 085355231945 SLTA DAGANG
9 ADYATMA ARMAN 3302241808900001 083135565856 SLTA DAGANG
10 NENI ASTUTI 1307035506670001 083850749264 SLTA DAGANG