SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini rabu tanggal 27 bulan Juni tahun 2023 bertempat di Desa
Cibanteng Kecamatan Ciampea Kab/Kota Bogor Provinsi Jawa Barat. telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)
sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : PAGUYUBAN PEMUDA RT 02 RW 05
2. Ketua Kelompok : ACEP ALI BAYSAH
3. Nomor HP : 089611559928
4. Alamat Kelompok : KP PABUARAN KULON 02/05 DESA CIBANTENG
5. Rencana Usaha : Peternakan AYAM

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan
nama-nama anggota kelompok terlampir.

27 bulan Juni 2023

Ketua Kelompok
 DATA ANGGOTA KELOMPOK
Nama Kelompok : Paguyuban Pemuda Rt 02
Ketua Kelompok : Acep Ali Baysah
Nomor Hp : 08985221449
Alamat Kelompok : Kp Pabuaran Kulon Rt 02/05 Desa Cibanteng
Rencana Usaha : Peternakan Ayam

No Nama Peserta NIK Nomor Hp Pendidikan Status Tanda

Terakhir Pekerjaan Tangan
Peserta
1 Acep Ali Baysah 3201152806950009 089611559928 S2 Tidak
Ketua Kelompok Kerja
2 Anjal pauji 3201170808910013 089614258388 SD Tidak
Kerja
3 khoirunnisa 3201155706940003 085774488379 SMA Tidak
Kerja
4 Royanti 3201155308710001 0895613134255 SMA Tidak
Kerja
5 Suhendra 3201152109770003 085175002642 SMA Tidak
Kerja
6 Ruspiani 3201155502840007 089614258388 SD Tidak
Kerja
7 Hj utih 3201155506550004 085655443366 SD Tidak
Kerja
8 Junaeni 3201154709490005 08985221449 S1 Tidak
Kerja
9 Engkar setiawan 3201151103990003 08888686851 SD Tidak
Kerja
10 Dedeh kurniasih 3201154909640003 083808055686 SMA Tidak
Kerja
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini rabu tanggal 27 bulan Juni 2023 bertempat di Desa
Cibanteng Kecamatan Ciampea Kab/Kota Bogor Provinsi Jawa Barat yang
bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

27 bulan Juni 2023

Ketua Kelompok

.000)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini rabu tanggal 27 bulan Januari tahun 2023 bertempat di Desa
Cibanteng Kecamatan Ciampea Kab/Kota Bogor Provinsi Jawa Barat yang
bertanda tangan dibawah ini: Nama Ketua Kelompok :
1. Nama Kelompok : PAGUYUBAN PEMUDA RT 03/CIDUA
2. Ketua Kelompok : ACEP ALI BAYSAH
3. Nomor HP : 08985221449
4. Alamat Kelompok : KP PABUARAN KAUM RT 03/02 DESA CIBANTENG
5. Rencana Usaha : Peternakan Kambing

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab Bogor 27 januari 2023

Ketua Kelompok

.000)