BERKAS SERTIFIKASI GURU

DALAM JABATAN TAHUN 2016

SMA NEGERI 1 KARYA PENGGAWA

Jl. Lintas Bengkulu Pekon Penggawa V Tengah Kec. Karya Penggawa
Kode Pos 34878 Email: smansa_kp@gmail.com

KABUPATEN PESISIR BARAT

TAHUN ANGGARAN 2016
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KARYA PENGGAWA
Alamat: Jl. Lintas Barat Bengkulu Pekon Penggawa V Tengah Kec, Karya Penggawa

No NAMA NIP NRG NO. PESERTA NUPTK NPWP REKENING

1 2 3 4 5 6 7 8
1. LEKAT YUNIAR 198207142014072001 101585982002 10120415720010 6046760661300083 70.044.474.8-326.000 BRI UNIT KRUI
KOTABUMI
No Rek :

5659-01-009308-53-6

2. NURLAILA 101287462007 BRI UNIT KRUI

19790105 201407 2 004 10120415620015 0437757658300062 73.275.335.5-326.000 KOTABUMI
No Rek :

5659-01-011351-53-3

111901894005 BANK LAMPUNG

3. ERNI PUSPITA 19750504 200902 2 002 No Rek :
11120419010499 6836753655300092 15.787.654.1-326-000
387.03.07.04921.4
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KARYA PENGGAWA
Alamat : Jl. Lintas Bengkulu Penggawa V Tengah Kec, Karya Penggawa

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/054/SMA-KP/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya Kepala SMA N 1 Karya Penggawa Kecamatan Karya Penggawa
Kabupaten Pesisir Barat. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama NIP No. NRG Pangka NPWP No. Sertifikat No. Peserta Mata NUPTK
t / Gol. Pelajaran
Lekat 19820714 201407 10158598200 Penata 70.044.474.8 07101570674 101204157200 B. inggris 604676066130008
Yuniar 2 001 2 Muda/ -326.000 6 10 3
III.a
Nurlaila 19790105 201407 10128746200 Penata 72.275.335.5 07101560674 101204156200 Bahasa 043775765830006
2 004 7 Muda/ -326.000 9 15 Indonesia 2
III.a
Erni 19750504 200902 07363104901 Penata/ 15.787.654.1 10711190014 111204190104 Biologi 683675365530009
Puspita 2 002 1 III.c -326.000 56 99 2

Yang nama-nama tersebut diatas adalah benar mengajar pada sekolah yang saya pimpin serta beban
Mengajar 24 Jam Per Minggu.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, kepada guru- guru yang
namanya tersebut di atas untuk mengembalikan tunjangan yang diterima ke KAS NEGARA dan saya
bersedia bertaanggungjawab dan diproses sesuai hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Karya Penggawa, 14 Februari 2016

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

P U R W A N T O, S. Pd. M.Pd. Drs. BUKHRONI HAKIM, M. Pd

NIP 19641107 198811 1 001 NIP: 19650329 199512 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 KARYA PENGGAWA
Alamat : Jl. Lintas Bengkulu Penggawa V Tengah Kec, Karya Penggawa

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/054/SMA KP/2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Karya Penggawa Kecamatan Karya Penggawa
Kabupaten Pesisir Barat. Menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : LEKAT YUNIAR

NIP : 19820714 201407 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMAN 1 Karya Penggawa

Yang nama tersebut diatas adalah benar mengajar pada sekolah SMAN 1 Karya Penggawa dan
mengajar pada bidang studi BAHASA INGGRIS sebanyak 24 Jam dengan rincian sebagai berikut:

No MATA PELAJARAN JUMLAH JAM

1. BAHASA INGGRIS 24
JUMLAH 24

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari tidak sesuai
dengan ketentuan tentang jam tatap muka, maka dengan segala resiko yang terjadi menjadi
tanggungjawab saya (Kepala Sekolah).

Karya Penggawa, 14 Pebuari 2016

Yang Membuat Pernyataan

Drs. BUKHRONI HAKIM, M. Pd

NIP: 19650329 199512 1 001