PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DESA MOAHUDU
KECAMATAN TABONGO
Jl. Raja Bobihu Desa Moahudu Kec. Tabongo KP.96271

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Padahariini, SenintanggalDuaPuluhTahun 2023 bertempat di Desa Moahudu

Kecamata Tabongo Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo telah dilaksanakan
Musyawarah pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : Mawar Moahudu Gorontalo
2. Ketua Kelompok : Rusni Yusuf
3. Nomor HP : 085341312125
4. Alamat Kelompok : Dusun Moahudu Desa Moahudu Kecamatan Tabongo
Kabupaten Gorontalo
5. Rencana Usaha : Kue Pia dan Roti

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (Sepuluh) orang

sebagai salah satu syarat pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan
PKK Kementerian Ketenaga Kerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Gorontalo, 17 April 2023

Mengetahui
Kepala Desa Moahudu Ketua Kelompok

Eltjon S.Abas Rusni Yusuf

 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun 2023 bertempat di Desa Moahudu
Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo ProvinsiGorontalo yang bertandatangan dibawah
ini :
1. NamaKelompok : Mawar Moahudu Gorontalo
2. KetuaKelompok : Rusni Rauf
3. Nomor HP : 085341312125
4. AlamatKelompok : Dusun Moahudu Desa Moahudu Kecamatan Tabongo
Kabupaten Gorontalo
5. Rencana Usaha : Kue Pia dan Roti

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen Non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenaga kerjaan dalam kurun waktu 1 (Satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) sesuai
waktu yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo,17 April 2023

Ketua Kelompok

Rusni Yusuf
LampiranI :

NamaKelompok : Mawar Moahudu Gorontalo

Provinsi : Gorontalo
Kabupaten/Kota : Gorontalo
Kecamatan : Tabongo
Desa/Kelurahan : Moahudu

No NamaPeserta NIK Nomor HP PendidikanTerakhir Status Pekerjaan

1 Rusni Yusuf 7501036109920001 085341312125 Diploma MengurusRumahTangga

2 Maryam adam 7501036102650002 085340328830 SMA MengurusRumahTangga
3 Rimayanti Rahim 7501034202950004 082346710509 SMA MengurusRumahTangga
4 Wati Karim 7501194804640001 085298545275 SD MengurusRumahTangga
5 Linda Hippy 7501195505810001 085256904824 SMP MengurusRumahTangga
6 Ika karim 7501194803880002 085342512680 SARJANA MengurusRumahTangga
7 Sumiaty N.Harun 7501036412640002 085256580617 SMA MengurusRumahTangga
8 Asma Thaib 7501195709540001 085298763127 Diploma MengurusRumahTangga
9 Jamila Isa 7501194501840001 085256796705 SD MengurusRumahTangga
10 MengurusRumahTangga

Dusun Timur Desa Moahudu Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo