KECAMATAN LUAS
DESA PULAU PANGGUNG
Alamat : Jl, Desa Pulau Panggung Kec.Luas Kab.Kaur Kode Pos 38960
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa pulau panggung menerangkan sesungguhnya
bahwa :
Nama : BURMAN
Tempat/tanggal lahir : KEPAHYANG,20-05-1978
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status perkawinan : SUDAH KAWIN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PULAU PANGGUNG
Demikian surat keterangan ini kami buat sebenar-benarnya agar digunakan seperlunya.
MULYADI