Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN LUAS
DESA PULAU PANGGUNG
Alamat : Jl, Desa Pulau Panggung Kec.Luas Kab.Kaur Kode Pos 38960

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR : 140/55/170410.011/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa pulau panggung menerangkan sesungguhnya
bahwa :

Nama : BURMAN
Tempat/tanggal lahir : KEPAHYANG,20-05-1978
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status perkawinan : SUDAH KAWIN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PULAU PANGGUNG

Telah meninggal pada : 15-03-2021


Hari/tanggal : SENIN
Tempat kematian : RUMAH
Sebab kematian : SAKIT

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenar-benarnya agar digunakan seperlunya.

KEPALA DESA PULAU PANGGUNG

MULYADI

Anda mungkin juga menyukai