PERALIHAN

HAK
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pati
di
Pati

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD ANDI WIJAYA
Tempat tanggal lahir : PATI, 07 Juli 2017
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 331.808.070.781.0044
Alamat : Ds. Bajomulyo , RT 4 / RW 1 , Juwana , Pati

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ALI ZAMHARI
Tempat tanggal lahir : Pati, 15 Agustus 1954
Pekerjaan : Guru
No. KTP : 331.808.150.654.0042
Alamat : Jl. Dewi Nogogini , Ds. Bajomulyo , RT 3 / RW 1 , Juwana , Pati
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : - Tanggal:-
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak milik 10. Penerbitan Sertifikat Pengganti
4. PENDAFTARAN TANAH WAKAF 11. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pencatatan
7. Pendaftaran Perubahan Hak
Atas bidang tanah hak / Tanah Negara :
Terletak di :
Desa / Kelurahan : Bajomulyo
Kecamatan : Juwana
Kabupaten : Pati
Nomor Hak : HM. 1116
Untuk melengkapi permohonan di maksud bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan Konversi / Pengesahan Hak.
2. Surat Bukti Pemilikan Tanah.
3. Akta Ikrar Wakaf.
4. Surat pengesahan Nadzir.

Juwana,
Hormat Kami

MUHAMMAD ANDI WIJAYA