W.2.

a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : W.2.a/25/VII/2021
Pada hari ini Jum’at, Tanggal 21 Dzulqo’idah 1442 H / 02 Juli 2021 M. datang
menghadap kepada kami nama Bustami Syarif, S.Ag Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu yang oleh Menteri Agama dengan
peraturan nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah
No.28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik untuk wilayah Kecamatan
Pringsewu dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi saksi yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nazhir yang kami kenal/ diperkenalkan
kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini :

I. Nama Lengkap : Indah Ismiati

Tempat dan tanggal lahir/ umur : Sumberagung, 07-02-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan/bagi Wakif Badan Hukum: -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Tani RT.005 RW.004 Kel. Pringsewu
Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : Jumadi, Lc., M.H.I

Tempat dan tanggal lahir/ umur : Pringkumpul, 19-04-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Jabatan dalam Nazhir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.004 RW.004 Kel. Pringsewu
Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu
Selanjutnya disebut NAZHIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir atas sebidang
tanah hak miliknya,
Berupa 1) : Sebidang Tanah Pekarangan
Sertifikat/ persil 2) nomor : -
Kelas Desa : Kelurahan Pringsewu Barat
Ukuran panjang : 29,4 M
Lebar : 27,2 M2
Luas : 799,68 M2
Terletak di : RT.005 RW.004 Pringsewu Barat
Desa : Pringsewu Barat
Kecamatan : Pringsewu
Kabupaten/Kota : Pringsewu
Propinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
 Sebelah Timur : Tanah milik Sdr. Maryati & Sdr. H.
Suparmin
Barat : Tanah milik Sdr. Jumhari
Utara : Tanah milik Sdr. Basuni
Selatan : Tanah milik Sdr. Siring

Untuk keperluan 3) : Pengembangan Sarana Ibadah Masjid/

Pesantren Yayasan

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : Sulastri
Tempat dan tanggal lahir/umur : Gisting, 02-05-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.006 RW.002 Kel. Pringsewu
Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

2. Nama lengkap : Suryani

Tempat dan tanggal lahir/umur : Pringsewu, 27-03-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.006 RW.002 Kel. Pringsewu
Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

Salinan Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap empat:

Lembar pertama disimpan kepada WAKIF.
Lembar kedua disampaikan kepada NAZHIR
Lembar ketiga dikirim ke Kemenag
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf
tersebut.

Sesuai dengan
aslinya
 Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf

Bustami Syarif, S.Ag

NIP.196704052002121001

Keterangan :
I. Coret yang tidak perlu
II. Diisi salah satu dari sawah,pekarangan,kebun atau tambak.
III. Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a.Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar
dan musholla.
b.Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat
anak anak,tingkat dasar sampai tinggkat tinggi serta tempat penyantunan
anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya
sesuai dengan ajaran agama islam.