KOP MASJID

Nomor : ...................../.. ....../......./2021

Lamp. : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Nomor Registrasi Masjid (Simas)

Kepada Yth
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pringsewu
Di –
Pringsewu

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga kita semua dalam hidayah dan lindungan Allah
SWT. Bersama ini kami atas nama pengurus Masjid...........................................................
Pekon/Kelurahan......................................Kecamatan.........................................Kabupaten Pringsewu
mengajukan permohonan Registrasi Nomor Masjid (ID SIMAS).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Form Data Masjid Terbaru;
2. Surat Keputusan Pengurus Masjid;
3. Surat Keterangan Tanah;
4. Photo bangunan Masjid (Depan/Samping kanan/kiri/Ruangan dalam/Tempat wudlu)

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan terbitnya Nomor Register Masjid
kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Masjid......................
Ketua

......................................................................

Mengetahui :

Ka. KUA Kecamatan Pringsewu Ka.Kon/Lurah .............................................

BUSTAMI SYARIF ....................................................

Lampiran 1.a

FORM DATA MASJID

1. Nama Masjid : .................................................................................

2. Tipologi Masjid (√) :
- Masjid Besar (Kecamatan)
- Masjid Jami’ (Pekon/Kelurahan)
- Masjid Bersejarah (Tua/Bersejarah)
- Masjid Publik (Perkantoran, mall, kampus, sekolah, rumah sakit)
3. No. Telp /No. HP Sekretariat
4. Email Sekretariat
5. Website Sekretariat
6. No. Badan Hukum
7. Tahun Berdiri
8. Provinsi
9. Kabupaten
10. Kecamatan
11. Alamat Lengkap
12. Titik Koordinat :
 Latitude
 Longitude
13. Luas Tanah
14. Luas Bangunan
15. Status Tanah (√) :
- Wakaf
- Girik
- SHM
- BMN
- Sewa/Kontrak
16. No/Tanggal AIW
17. No/ Tanggal Sertipikat
18. Daya Tampung Maksimal
19. Azimut Arah Kiblat
20. Tanggal Kalibarasi
21. Bukti Sertipikat Arah Kiblat
22. Jumlah Pengurus
Nama Ketua/ No. HP
Nama Sekretaris/ No. HP
Nama Bendahara/ No. HP
23. Jumlah Imam
Nama Imam/ No. HP
Nama Imam/ No. HP
Nama Imam/ No. HP
24. Jumlah Khotib
Nama Khotib/ No. HP
Nama Khotib/ No. HP
Nama Khotib/ No. HP
Nama Khotib/ No. HP
Nama Khotib/ No. HP
25. Jumlah Muadzin
Nama Muadzin/ No. HP
Nama Muadzin/ No. HP
Nama Muadzin/ No. HP
26. Jumlah Remaja Masjid
Nama Ketua/ No. HP
27. Jumlah Jama’ah (√) :
- 50 s/d 100
- 100 s/d 150
- 150 s/d 200
- > 200
28. Luas Perpustakaan
29. Jumlah Pengurus Perpustakaan
Nama Ketua Perpus/ No. Hp
30. Kondisi Perpustakaan (√) :
: .................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: Lampung
: Pringsewu
: ....................................................................................
: .....................................................................................
......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: ......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: ............... Orang
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: ................ Oang
: .......................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ................ Orang
: .........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ................ Orang
: ........................................................................................
: ................. M2
: ................. Orang
: ........................................................................................
 - Baik
- Kurang Baik
- Rusak
31. Jenis Buku
 Jumlah Kitab Suci Al Qur’an : ................... Buah
 Jumlah Kitab Hadits/ Kuning : ................... Buah
 Jumlah Buku Pengetahuan Umum : ................... Buah
 Jumlah Buku Bacaan Anak : ................... Buah
32. Fasilitas Umum (√) :
 Sarana Ibadah (Sarung, Mukena, Peci, Sajadah/Karpet)
 Tempat Wudlu
 Kamar Mandi/ WC
 Pembangkit Listrik/ Genset
 Sound Sisten & Multimedia
 Kipas Angin
 Penyejuk Udara/ AC
 Kantor Sekretariat
 Lemari Arsip
 Kulkas
 Ruang Perpustakaan
 Koperasi
 Poliklinik
 Mobil Ambulance
 Perlengkapan Mengurus Jenazah
 Aula Serba Guna
 Toko
 Ruang Belajar (TPA/MADIN/PP)
 Tempat Penitipan Sepatu/Sandal
 Gudang
 Taman
 Tempat Parkir
 Internet/ Wi Fi
 Penginapan/ Hotel
 Situs/ Web
 Museum Masjid
33. Fasilitas Ramah Anak (√) :
 Fasilitas Toilet Anak
 Ruang Laktasi (Menyusui)
 Tempat Penyimpanan ASI
 Tempat Bermain Anak
 Pojok Baca Anak
 Ruang Belajar Anak
 Peralatan bermain edukatif
 Kawasan Bebas Asap Rokok
34. Fasilitas Disabilitas (√) :
 Toilet Khusus Disabilitas
 Tempat Wudlu Disabilitas
 Jalur Kursi Roda
 Fasilitas Kursi Roda
 Sarana Lift Disabilitas
 Buku Bacaan Braile
 Jalur Khusus Tuna Netra
 Papan Informasi Sarana Disabilitas
 Monitor Informasi
 Kursi Shalat
35. Kegiatan Pokok Masjid (√) :
 Menyelenggarakan Ibadah Shalat Fardhu 5 Waktu
 Menyelenggarakan Ibadah Shalat Jum’at
 Menyelenggarakan Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam
 Menyelenggarakan Dakwah Islamiyah/ Tabligh Akbar
 Menyelenggarakan Pengajian Rutin
 Menyelenggarakan Kegiatan Sosial Ekonomi (Koperasi Masjid)
 Menyelenggarakan Kegiatan Pendidikan Anak (TPA/ Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat)
 Pemberdayaan Zakat, Infak, sedekah dan wakaf
 Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
  Melaksanakan Bimbingan Mualaf
 Melaksanakan Bimbingan Manasik Haji.
36. Foto Masjid.
37. File/ Administrasi/Pembukuan Masjid.
38. Kondisi Masjid (√) :
 Baik
 Kurang Baik
 Rusak Ringan
 Rusak Berat
39. Faham Keagamaan (√) :
A. Sunni :
 Aswaja
 Wahabi
 Salafi
B. Ahmadiyah :
 Lahore
 Qadiani
C. Syi’ah
40. Afiliansi Organisasi (√) :
 Nahdlatul Ulama (NU)
 Muhammadiyah
 Lembaga Dakwah Islamiyah Indonesia (LDII)
 Persatuan Islam (PERSIS)
 Nahdlatul Wathan
 Al Wasliyah
 Al Ittihadiyah
 Al Irsyad Al Islamiyah
 Matlaul Anwar
 Persatuan Islam Tionghoa Indonesia (PITI)
 Persatuan Tsrbiyah Islamiyah (PERTI)
 HTI
 FPI
....................................., ........./......./2021
Ketua

..........................................................

Lampiran 2 : SK Pengurus Masjid / Daftar Pengurus

Lampiran 3 : Surat Keterangan Tanah (Sertifikat/Sporadik/AIW/SERTIPIKAT WAKAF)

Lampiran 4 : Foto-Foto Bangunan Masjid ( Tampak Depan/ Tampak Kanan/ Tampak Kiri/ Tampak
Ruangan dalam/ Tampak tempat wudlu/ MCK)

Catatan :
 Permohonan & Lampirannya di Jilid Rapi.