W.

1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Indah Ismiati
Tempat dan tanggal lahir/ umur : Sumberagung, 07-02-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan (bagi wakif/Badan hukum): -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.005 RW.004 Kel. Pringsewu Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu
Pada hari ini : Jum’at
Tanggal : 21 Dzulqo’idah 1442 H / 02 Juli 2021 M

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya,

Berupa 1) : Sebidang Tanah Pekarangan
Sertifikat/ persil 2) nomor : -
Kelas Desa : Kelurahan Pringsewu Barat
Ukuran panjang : 29,4 M
Lebar : 27,2 M
Luas : 799,68 M2
Terletak di : RT.005 RW.004 Pringsewu Barat
Desa : Pringsewu Barat
Kecamatan : Pringsewu
Kabupaten/Kota : Pringsewu
Propinsi : Lampung
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Tanah milik Sdr. Maryati & Sdr. H. Suparmin
Barat : Tanah milik Sdr. Jumhari
Utara : Tanah milik Sdr. Basuni
Selatan : Tanah milik Sdr. Siring

Untuk keperluan 3) : Pengembangan Sarana Ibadah Masjid/

Pesantren Yayasan

Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama lengkap : Jumadi, Lc., M.H.I

Tempat dan tanggal lahir/ umur : Pringkumpul, 19-04-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Jabatan dalam nazhir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.004 RW.004 Kel. Pringsewu Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan PPAIW Kecamatan Pringsewu Kabupaten
Pringsewu Propinsi Lampung dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama lengkap : Sulastri
Tempat dan tanggal lahir/umur : Gisting, 02-05-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.006 RW.002 Kel. Pringsewu Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

2. Nama lengkap : Suryani

Tempat dan tanggal lahir/umur : Pringsewu, 27-03-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Tani RT.006 RW.002 Kel. Pringsewu Barat
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nazhir.
Lembar kedua untuk PPAIW.
Lembar ketiga untuk Wakif.
Demikian Ikrar ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

21 Dzulqo’idah 1442 H/ 02 Juli 2021 M

Nazhir Wakif

Materai 10000

Jumadi, Lc., M.H.I Indah Ismiati

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Saksi-saksi : Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
1. Sulastri ( )

2. Suryani ( )

Bustami Syarif, S.Ag

NIP.196704052002121001

Keterangan :
a. Diisi oleh salah satu dari sawah, pekarangan kebun atau tambak
b. Coret yang tidak perlu
c. Diisi salah satu dari tujuan wakaf
d. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla
e. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat anak anak,tingkat
dasar sampai tinggkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.