SURAT IZIN PERKAWINAN PERTAMA

Perihal : Izin Perkawinan Pertama

Lampiran :-

Kepada Yth.
Kepala Perwakilan BKKBN Prov. Jateng
Di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Riska Rusmiasih, S.I.Kom.
NIP : 19940715 201902 2 015
Jabatan : Penyuluh KB Ahli Pertama
Instansi : Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 15 Juli 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Kepuh, RT 01 RW 01, Kecamatan Kutoarjo, Kabupaten Purworejo,
Jawa Tengah

Bermaksud mengajukan permohonan izin menikah dengan :

Nama : Panggih Laksito Aji, S.T.

NIP :-
Jabatan :-
Instansi :-
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 24 April 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tembelang RT 04 RW 04, Rojoimo, Kecamatan Wonosobo,
Kabupaten Wonosobo, Jawa Tengah

Pernikahan tersebut Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin, 19 Oktober 2020
Tempat : Desa Kepuh, RT 01 RW 01, Kecamatan Kutoarjo, Kabupaten Purworejo

Demikian atas perhatian dan persetujuan, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya

Kepala

Martin Suanta, S.E., M.Si. Riska Rusmiasih, S.I.Kom.

NIP. 19660327 199003 1 002 NIP. 19940715 2019022015