Umur : ………..

tahun, agama Islam

PEMBATALAN PERKAWINAN
(DARI PIHAK KUA) Pekerjaan : (Diisi dengan kode nomor pekerjaan yang sesuai)
1. Tani 12. Penyiar Radio 23. Tehnisi Kompt 34. Wirausaha (salon)
Masamba,…………………….………….
2. Buruh Pabrik 13. Wartawan 24. Tk. Kebun 35. Wirausaha (conter)
Hal : Permohonan Pembatalan Perkawinan
3. Kuli Bangunan 14. Guru Swasta 25. Peternak 36. Bengkel
4. Tk. Kayu 15. Guru PNS 26. Pengrajin 37. Seniman
Kepada Yth.
5. Tk. Bangunan 16. PNS 27. Dokter 38. TKI
Ketua Pengadilan Agama Masamba
6. Dagang 17. Ang. Dewan 28. Perawat 39. TKW
Jl. Simpurusiang No.
7. Tk. Becak 18. Ang. Polri 29. Dosen 40. Baby Sister
M a s a m b a
8. Tk. Ojek 19. Ang. TNI 30. Kepala Desa 41. Pramuniaga
9. Penjahit 20. Pengacara 31. Lurah 42. PRT
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
10. Sopir 21. Tidak kerja 32. Sek. Desa 43. Satpam
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : 11. Kernet 22. Tehnisi Elektro 33. Vulkanisir 44. Kary. Swasta
Nama : ……………………………………..….……. bin ……………..………….……
Pendidikan : (Diisi dengan kode nomor pendidikan yang sesuai)
(Diisi sesuai dengan surat nikah)
1. SD 3. SLTP/SMP 5. D-1 7. D-3
Umur : ……….. tahun, agama Islam 2. Tidak Tamat SD 4. SLTA/SMA 6. D-2 8. Sarjana
Pekerjaan : (Diisi dengan kode nomor pekerjaan yang sesuai) Tempat kediaman di : dusun ……………..…………………….………….. RT …….… RW ……...
(Sesuai KTP) desa……………………………………………….……………….…………..
1. Tani 12. Penyiar Radio 23. Tehnisi Kompt 34. Wirausaha (salon)
kecamatan ………………………………. kabupaten …………………….
2. Buruh Pabrik 13. Wartawan 24. Tk. Kebun 35. Wirausaha (conter)
3. Kuli Bangunan 14. Guru Swasta 25. Peternak 36. Bengkel Selanjutnya disebut sebagai Termohon I :
4. Tk. Kayu 15. Guru PNS 26. Pengrajin 37. Seniman
5. Tk. Bangunan 16. PNS 27. Dokter 38. TKI Nama Istri : ……………………………………..….…. binti ……………..………….……
6. Dagang 17. Ang. Dewan 28. Perawat 39. TKW Umur : ……….. tahun, agama Islam
7. Tk. Becak 18. Ang. Polri 29. Dosen 40. Baby Sister Pekerjaan : (Diisi dengan kode nomor pekerjaan yang sesuai)
8. Tk. Ojek 19. Ang. TNI 30. Kepala Desa 41. Pramuniaga 1. Tani 12. Penyiar Radio 23. Tehnisi Kompt 34. Wirausaha (salon)
9. Penjahit 20. Pengacara 31. Lurah 42. PRT 2. Buruh Pabrik 13. Wartawan 24. Tk. Kebun 35. Wirausaha (conter)
10. Sopir 21. Tidak kerja 32. Sek. Desa 43. Satpam 3. Kuli Bangunan 14. Guru Swasta 25. Peternak 36. Bengkel
11. Kernet 22. Tehnisi Elektro 33. Vulkanisir 44. Kary. Swasta 4. Tk. Kayu 15. Guru PNS 26. Pengrajin 37. Seniman
Pendidikan : (Diisi dengan kode nomor pendidikan yang sesuai) 5. Tk. Bangunan 16. PNS 27. Dokter 38. TKI
1. SD 3. SLTP/SMP 5. D-1 7. D-3 6. Dagang 17. Ang. Dewan 28. Perawat 39. TKW
2. Tidak Tamat SD 4. SLTA/SMA 6. D-2 8. Sarjana 7. Tk. Becak 18. Ang. Polri 29. Dosen 40. Baby Sister
8. Tk. Ojek 19. Ang. TNI 30. Kepala Desa 41. Pramuniaga
Tempat kediaman di : dusun ……………..…………………….………….. RT …....… RW ……... 9. Penjahit 20. Pengacara 31. Lurah 42. PRT
(Sesuai KTP) desa……………………………………………….……………….………….. 10. Sopir 21. Tidak kerja 32. Sek. Desa 43. Satpam
kecamatan ………………………………. kabupaten ……………………. 11. Kernet 22. Tehnisi Elektro 33. Vulkanisir 44. Kary. Swasta
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon ; Pendidikan : (Diisi dengan kode nomor pendidikan yang sesuai)
1. SD 3. SLTP/SMP 5. D-1 7. D-3
Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan pembatalan perkawinan terhadap : 2. Tidak Tamat SD 4. SLTA/SMA 6. D-2 8. Sarjana
Nama Suami : ……………………………………..….…. bin ……………..………….…… Tempat kediaman di : dusun ……………..…………………….………….. RT …....… RW ……...
(Diisi sesuai dengan surat nikah) (Sesuai KTP) desa……………………………………………….……………….…………..
kecamatan ………………………………. kabupaten …………………….
Selanjutnya disebut sebagai Termohon II :
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut : 6. Bahwa kedatangan perempuan / laki-laki tersebut dengan menunjukkan surat nikah yang
1. Bahwa tanggal ....................................................., termohon I dan termohon II telah dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama kecamatan
melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan ................................................................, kabupaten .........................................., dengan
Agama kecamatan .............................................., kabupaten .............................................., nomor surat nikah: .......................................................... tanggal ....................................;
sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 7. Bahwa setelah pemohon berusaha mencari keterangan terhadap pernikahan kembali
............................................................................................ tanggal surat nikah termohon I dengan termohon II, pemohon akhirnya memastikan memang benar antara
.......................................................................; termohon I dan termohon II telah menikah;
2. Bahwa sebelum menikah termohon I (suami) berstatus .............................. (jejaka /duda) 8. Bahwa oleh karena itu, pernikahan antara termohon I dengan termohon II telah melanggar
dan termohon II (isteri) berstatus ............................. (perawan / janda); ketentuan Undang-Undang Perkawinan Nomor 1 Tahun 1974, karena termohon I adalah
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, penggugat dengan tergugat bertempat tinggal masih terikat perkawinan yang sah dengan .................................................... dan
.......................? (beri tanda silang X pada salah satu pilihan dibawah ini) memalsukan identitas diri dengan mengaku berstatus
a) dirumah sendiri selama .......... tahun .......... bulan ............................................................;
b) dirumah orangtua termohon I (suami) selama ............ tahun ........... bulan 9. Bahwa atas sikap atau perbuatan termohon I tersebut, ..................................................
c) dirumah orangtua termohon II (isteri) selama ............ tahun ........... bulan sebagai isteri/suami yang sah merasa tidak rela;
d) dirumah kontrakan / kos selama ............ tahun ........... bulan 10. Bahwa pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
e) dirumah ........................................................... selama .......... tahun ......... bulan
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
4. Bahwa pada tanggal ........................................................ datang menghadap ke Kantor
Masamba untuk memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang
Urusam Agama kecamatan .................................................. seorang perempuan / laki-laki
amarnya berbunyi sebagai berikut:
yang mengaku bernama: ........................................................, umur ...... tahun, pekerjaan
..................................................................................., bertempat tinggal di dusun
PRIMER:
................................................................, Desa ................................................................,
1. Mengabulkan permohonan pemohon;
kecamatan ................................................., kabupaten ........................................... adalah
2. Menetapkan, membatalkan perkawinan antara termohon I
isteri / suami dari termohon I yang sah dan telah menikah pada tanggal
(..................................................................................) dengan termohon II
............................................................, hingga saat ini belum pernah bercerai;
(..................................................................................) yang dilangsungkan di Kantor
5. Bahwa ketika menikah tersebut termohon I (suami) / termohon II (istri) mengaku berstatus Urusan Agama kecamatan ......................................................................... pada tanggal
.................................................................; ................................................;
3. Menyatakan Akta Nikah dan Kutipan Akta Nikah nomor:
.................................................................. tanggal ................................................... yang
CARA PENGISIAN BLANGKO :
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama kecamatan .......................................................
1. Untuk pengisian identitas NAMA supaya disesuaikan dengan Surat Nikah yang ada.
tidak berkekuatan hukum/batal demi hukum;
Contoh :
4. Membebankan biaya perkara kepada pemohon; - Untuk yang Laki-laki : HENDRA SAPUTRA bin AHMAD
- Untuk yang Perempuan : SARASWATI binti SLAMET
SUBSIDER: 2. Untuk pengisian UMUR supaya disesuaikan dengan Tanda Pengenal (KTP / SIM) yang ada.
Mohon putusan yang seadil-adilnya ; 3. Untuk pengisian PEKERJAAN supaya diisi KODE NOMOR saja pada kotak yang ada sesuai dengan Daftar
Pekerjaan yang telah disediakan:
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.
Contoh :
Wassalamu'alaikum wr. wb.
- Untuk pekerjaan TANI cukup ditulis nomor 1
Hormat Saya, - Untuk pekerjaan PNS cukup ditulis nomor 16
4. Untuk pengisian PENDIDIKAN supaya diisi KODE NOMOR saja pada kotak yang ada sesuai dengan Daftar
Pendidikan yang telah disediakan
Contoh :
................................
- Untuk pendidikan SD cukup ditulis nomor 1
- Untuk pendidikan SLTA cukup ditulis nomor 4
5. Untuk pengisian TEMPAT KEDIAMAN supaya disesuaikan dengan alamat pemohon dan termohon yang
terakhir sebelum ke kantor Pengadilan Agama Masamba
Contoh :
Dusun Sukamaju RT 04 RW 03, Desa Sukamaju, Kec. Sukamaju, Kab. Luwu Utara.

6. Untuk pengisian TANGGAL NIKAH, NOMOR SURAT NIKAH, TANGGAL SURAT NIKAH
dan TEMPAT KUA supaya disebutkan dan sesuai dengan SURAT NIKAH yang ada.

7. BILA DALAM MENGISI ADA KESULITAN, SUPAYA MENGHUBUNGI DAN MENANYAKAN LANGSUNG
KEPADA PETUGAS INFORMASI.