Anda di halaman 1dari 2

IJIN POLIGAMI 1

kecamatan .......................................................... kab.Bojonegoro


Bojonegoro, ................................. Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;
Hal : Permohonan Ijin Poligami Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan ijin polygami terhadap:
Kepada Nama istri pertama : ................................................ binti ...............................................
(Diisi sesuai dengan surat nikah)
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bojonegoro
Umur : ................... tahun, agama Islam
Jl. M.H. Thamrin Nomor 88
Bojonegoro Pekerjaan : (Diisi dengan kode nomer pekerjaan yang sesuai):

Assalamu'alaikum wr. wb. 1. Tani 13 Penyiar Radio 25 Bengkel 37 Wirausaha (salon)


. . .
Yang bertandatangan di bawah ini, saya: 2. Buruh Pabrik 14 Wartawan 26 Tk. Kebun 38 Wirausaha (conter)
Nama : ........................................................ bin .............................................. . . .
(Diisi sesuai dengan surat nikah) 3. Kuli Bangunan 15 Guru Swasta 27 Peternak 39 Wirausaha (dealer)
. . .
Umur : ................... tahun, agama Islam 4. Tk. Kayu 16 Guru PNS 28 Pengrajin 40 Seniman
. . .
Pekerjaan : (Diisi dengan kode nomer pekerjaan yang sesuai):
5. Tk. Bangunan 17 PNS 29 Dokter 41 TKI
1. Tani 13 Penyiar Radio 25 Bengkel 37 Wirausaha (salon) . . .
. . . 6. Dagang 18 Ang.Dewan 30. Perawat 42. TKW
2. Buruh Pabrik 14 Wartawan 26 Tk. Kebun 38 Wirausaha (conter) .
. . . 7. Tk. Becak 19 Anggota POLRI 31. Dosen 43. Baby Sister
3. Kuli Bangunan 15 Guru Swasta 27 Peternak 39 Wirausaha (dealer) .
. . . 8. Tk. Ojek 20 Anggota TNI 32. Kepala Desa 44. Pramuniaga
4. Tk. Kayu 16 Guru PNS 28 Pengrajin 40 Seniman .
. . . 9. Penjahit 21 Pengacara 33. Lurah 45. PRT
5. Tk. Bangunan 17 PNS 29 Dokter 41 TKI .
. . . 10 Sopir 22 Tidak Kerja 34. Sek. Desa 46. Kepala KUA
6. Dagang 18 Ang.Dewan 30. Perawat 42. TKW . .
. 11 Kernet 23 Tehnisi Elektro 35. Vulkanisir 47. Konveksi
7. Tk. Becak 19 Anggota POLRI 31. Dosen 43. Baby Sister . .
. 12 Kary. Swasta 24 Tehnisi Kompt. 36. Satpam 48. Pesuruh
8. Tk. Ojek 20 Anggota TNI 32. Kepala Desa 44. Pramuniaga . .
.
Pendidikan : (Diisi dengan kode nomer pendidikan yang sesuai):
9. Penjahit 21 Pengacara 33. Lurah 45. PRT
. 1. SD 3. SLTP 5. D-1 7. D-3
10 Sopir 22 Tidak Kerja 34. Sek. Desa 46. Kepala KUA 2. Tidak Tamat SD 4. SLTA 6. D-2 8. Sarjana
. .
11 Kernet 23 Tehnisi Elektro 35. Vulkanisir 47. Konveksi Tempat kediaman di : dusun ................................................................... RT ......... RW ........
. . (Sesuai KTP) desa ......................................................................................................
12 Kary. Swasta 24 Tehnisi Kompt. 36. Satpam 48. Pesuruh kecamatan ............................................................. kab.Bojonegoro
. .
Selanjutnya disebut sebagai Termohon;
Pendidikan : (Diisi dengan kode nomer pendidikan yang sesuai):
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. SD 3. SLTP 5. D-1 7. D-3 1. Bahwa tanggal ....................................................., pemohon dengan istri kedua
2. Tidak Tamat SD 4. SLTA 6. D-2 8. Sarjana
(termohon) telah melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat
Tempat kediaman di : dusun ............................................................ RT .......... RW .......... Nikah Kantor Urusan Agama kecamatan ...........................................................,
(Sesuai KTP) desa ...................................................................................................
kabupaten ....................................................., sebagaimana ternyata dalam Kutipan
2
Akta Nikah Nomor : ................................................... tanggal surat ( c )isteri pertama (termohon) dalam keadaan sakit tumor kandungan / kandungan
nikah ...............................................; pernah dikiret sehingga menurut hasil medis, isteri pertama (termohon) tidak
2. Bahwa pemohon hendak menikah lagi (polygami) dengan seorang perempuan : bisa mengandung/hamil ;
Nama istri ke 2 : ........................................... binti ........................................ 4. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila pemohon menikah
Umur : ................... tahun, agama Islam lagi dengan calon isteri pemohon yang kedua tersebut, serta termohon (istri
pertama) bersedia dimadu oleh pemohon;
Pekerjaan : (Diisi dengan kode nomer pekerjaan yang sesuai):
CARA
5. Bahwa PENGISIAN
pemohon BLANKO :
sanggup berlaku adil dan mampu memenuhi kebutuhan hidup
1. Tani 13 Penyiar Radio 25 Bengkel 37 Wirausaha (salon)
isteri-isteri beserta anak-anak Pemohon ;
. . . 1. Untuk pengisian identitas NAMA supaya disesuaikan dengan Surat Nikah yang ada.
2. Buruh Pabrik 14 Wartawan 26 Tk. Kebun 38 Wirausaha (conter) 6. Bahwa
Contoh pemohon
: bekerja sebagai ..................................................yang mempunyai
. . . penghasilan
- sebesar
Untuk Rp. ......................................
yang Laki-laki : SUPARDJO bin DASIMAN per bulan, sehingga tidak kesulitan
3. Kuli Bangunan 15 Guru Swasta 27 Peternak 39 Wirausaha (dealer) untuk -mencukupi kebutuhan
Untuk yang Perempuanekonomi
: SUKARTI keduabintiisterinya
PONIRANtersebut ;
. . .
7. Bahwa antara pemohon dengan calon isteri kedua pemohon tidak ada larangan
4. Tk. Kayu 16 Guru PNS 28 Pengrajin 40 Seniman 2. Untuk pengisian UMUR supaya disesuaikan dengan Tanda Pengenal (KTP / SIM) yang ada.
. . . melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-
5. Tk. Bangunan 17 PNS 29 Dokter 41 TKI 3. undangan yang berlaku;
Untuk pengisian PEKERJAAN supaya diisi KODE NOMOR saja pada kotak yang ada, sesuai
. . . 8. Bahwa
denganpemohon sanggup
Daftar Pekerjaan yangmembayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini
telah disediakan.
6. Dagang 18 Ang.Dewan 30. Perawat 42. TKW Contoh :
. Berdasarkan
- alasan/dalil-dalil
Untuk pekerjaan TANI, cukup diatas, pemohon
ditulis nomor 1 mohon agar Ketua Pengadilan
7. Tk. Becak 19 Anggota POLRI 31. Dosen 43. Baby Sister Agama Bojonegoro
- untuk PNS,
Untuk pekerjaan memeriksa dannomor
cukup ditulis mengadili
17 perkara ini dengan menjatuhkan
. putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
8. Tk. Ojek 20 Anggota TNI 32. Kepala Desa 44. Pramuniaga 4. Untuk pengisian PENDIDIKAN supaya diisi KODE NOMOR saja pada kotak yang ada, sesuai
. PRIMER:
dengan Daftar Pendidikan yang telah disediakan.
9. Penjahit 21 Pengacara 33. Lurah 45. PRT 1. Mengabulkan
Contoh : permohonan pemohon;
. 2. Memberi- ijin pendidikan
Untuk kepada pemohon
SD, cukup ditulisuntuknomor menikah1 lagi (polygami) dengan seorang
10 Sopir 22 Tidak Kerja 34. Sek. Desa 46. -
perempuan Untuk pendidikan
bernama: SLTA, cukup ditulis nomor 4
............................................................................................;
. .
11 Kernet 23 Tehnisi Elektro 35. Vulkanisir 47.
3.5. Membebankan biaya perkara kepada pemohon;
Untuk pengisian TEMPAT KEDIAMAN supaya disesuaikan dengan alamat yang ada pada
. . SUBSIDER:
Tanda Pengenal (KTP / SIM) yang berlaku.
12 Kary. Swasta 24 Tehnisi Kompt. 36. Satpam 48. Mohon putusan
Contoh : yang seadil-adilnya ;
. . Dusun Sukodono RT 04 RW 02, Desa Sukodono, Kecamatan Karangrejo, Kabupaten
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.
Bojonegoro.
Pendidikan : (Diisi dengan kode nomer pendidikan yang sesuai):
Wassalamu'alaikum wr. wb.
1. SD 3. SLTP 5. D-1 7. D-3 6. Untuk pengisian TANGGAL NIKAH, NOMOR SURAT NIKAH, Hormat TANGGAL
Saya, SURAT NIKAH dan
2. Tidak Tamat SD 4. SLTA 6. D-2 8. Sarjana TEMPAT KUA supaya disebutkan dan sesuai dengan SURAT NIKAH yang ada.
Contoh :
................................
Bahwa pada tanggal 17 Maret 1990, pemohon dan termohon telah menikah dihadapan
Tempat kediaman di : dusun .............................................. RT ......... RW .........
pegawai pencatat nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Karangrejo, Kabupaten
desa .................................................................................. Bojonegoro, sebagaimana dalam surat nikah nomor: 123/23/III/1990 tanggal 18 Maret
kecamatan ............................................ kab. ulungagung 1990.
3. Bahwa Pemohon mengajukan ijin poligami ini, karena : (beri tanda silang X pada salah 7. Untuk pengisian Identitas (NAMA, UMUR, PEKERJAAN & ALAMAT) ISTERI KEDUA supaya
satu pilihan dibawah ini) ditulis dengan jelas.
( a ) isteri pertama (termohon) tidak bisa memberi keturunan / anak, padahal 8. Untuk PENGHASILAN PEMOHON supaya diisi dengan menyebutkan BESAR
pemohon sangat merindukan kehadiran anak sebagai penerus keluarganya; PENGHASILAN SETIAP BULANNYA .
( b ) pemohon mempunyai nafsu sex yang besar, dan isteri pertama (termohon)
kurang dapat melayani pemohon dengan baik dengan alasan terlalu letih; 9. Untuk pengisian yang lainnya supaya disesuaikan dengan MEMILIH PILIHAN YANG TELAH
DISEDIAKAN DENGAN DIBERI TANDA SILANG ( X ).

10. BILA DALAM MENGISI ADA KESULITAN, SUPAYA MENGHUBUNGI DAN


MENANYAKAN LANGSUNG KEPADA PETUGAS INFORMASI .