BIDAN

...., Amd. Keb.

Komplek Margaasih Regency Blok MR No. 06 Bandung.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

..............................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut

dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama, ...............................hari,

dari tanggal, ............................................ s/d ...........................................................

Diagnose : ................................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .....................................20....

............, Amd. Keb.

NIP :