CATATAN PRIBADI PEMBINA

1. Nama Lengkap : ...........

................
................
..................
...............Na
......Nama
ma Kecil/Panggil
Kecil/Panggilan
an : .....
.............
................
..............
......
2. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................
3. Agama : ....................
4. Masuk Pramuka Tanggal : .........................
5. Sifat baik yang pernah dikembangkan : .....................
6. Sifat-sifat yang kurang baik yang perlu dikurangi : ....................
7. Kepemimpinan yang pernah dialami/diikuti : .......................
8. Peristiwa-peristiwa penting selama menjadi anggota Pramuka : .......
9. Observasi terhadap diri pribadi Pembina : .....................
- Kecerdasan : ...................
- Gotong Royong : ...................
- Disiplin : ....................
- Kegembiraan : ...................
- Suka menolong/membantu : .................
- Loyalitas : ...............
- Kejujuran : .......................
- Inisiatif : ...........................
- Kepribadian/mentalitas : ............
- Kreatifitas : ...................
- Pengabdian : ..................

No Peristiwa Penting Tanggal Tempat

1 KMD

2 KML

3 KPD

4 KPL

10. Kegiatan Kepramukaan/Kegiatan lain yang pernah diikuti : ................

11. Penyakit/gangguan kesehatan yang pernah diderita : .....................
12. Mutasi anggota tanggal : .....................

Bojonegoro, ...............................
Ketua Gugus Depan

UNSA HUDIANA, S.Pd., S.Kom