BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb

NO STR : 13 02 521 18-2373561 NO STR : 13 02 521 18-2373561
NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021 NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021
Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong
No. Telp. 0852 1027 5668 No. Telp. 0852 1027 5668

SURAT KETERANGAN CUTI SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................... Nama : .......................................................................................

Umur : ....................................................................................... Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................... Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : ....................................................................................... Alamat : .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
Karena kehamilan, perlu mendapat cuti melahirkan selama …….... Karena kehamilan, perlu mendapat cuti melahirkan selama ……....
( ...………. ) bulan. ( ...………. ) bulan.
Terhitung tanggal ……………… sampai tanggal …………………… Terhitung tanggal ……………… sampai tanggal ……………………
Kepada yang berkepentingan harap maklum. Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Bogor, ……………. 20…. Bogor, ……………. 20….

Bidan Bidan

( ……………………. ) ( ……………………. )
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb
NO STR : 13 02 521 18-2373561 NO STR : 13 02 521 18-2373561
NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021 NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021
Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong
No. Telp. 0852 1027 5668 No. Telp. 0852 1027 5668

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................... Nama : .......................................................................................

Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Butuh mendapatkan istirahat selama selama ……....( ...…..……. ) hari.
Terhitung tanggal ……………… sampai tanggal ……………………
Kepada yang berkepentingan harap maklum.
Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Butuh mendapatkan istirahat selama selama ……....( ...…..……. ) hari.
Terhitung tanggal ……………… sampai tanggal ……………………
Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Bogor, ……………. 20…. Bogor, ……………. 20….

Bidan Bidan

( ……………………. ) ( ……………………. )
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb
NO STR : 13 02 521 18-2373561 NO STR : 13 02 521 18-2373561
NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021 NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021
Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong
No. Telp. 0852 1027 5668 No. Telp. 0852 1027 5668

SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................... Nama : .......................................................................................

Umur : ....................................................................................... Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................... Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : ....................................................................................... Alamat : .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
Dalam keadaan kehamilan ke ……....( ...………………. ) Dalam keadaan kehamilan ke ……....( ...………………. )
Umur kehamilan …………………….. Minggu. Umur kehamilan …………………….. Minggu.
Dengan kondisi ......................................................................................... Dengan kondisi .........................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
seperlunya. seperlunya.

Bogor, ……………. 20…. Bogor, ……………. 20….

Bidan Bidan

( ……………………. ) ( ……………………. )
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb
NO STR : 13 02 521 18-2373561 NO STR : 13 02 521 18-2373561
NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021 NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021
Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong
No. Telp. 0852 1027 5668 No. Telp. 0852 1027 5668

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………
Kepada Yth. Kepada Yth.
Ts ................................... Ts ...................................
Di ................................... Di ...................................
........................................ ........................................

Dengan hormat. Dengan hormat.

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas pasien Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas pasien

Nama : ................................................................................ Nama : ................................................................................

Umur/Tgl. Lahir : ................................................................................ Umur/Tgl. Lahir : ................................................................................
Alamat : ................................................................................ Alamat : ................................................................................
................................................................................ ................................................................................
Diagnosa sementara Diagnosa sementara
................................................................................................................... ...................................................................................................................
................................................................................................................... ...................................................................................................................
Bogor, ……………. 20…. Bogor, ……………. 20….
Bidan Bidan

( ……………………. ) ( ……………………. )
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb
YULIANA KOMALASARI, Amd. Keb NO STR : 13 02 521 18-2373561
NO STR : 13 02 521 18-2373561 NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021
NO SIPB : 440/SIPB/ /DPMPTSP/2021 Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong
Alamat : Vila Mutiara Lido Blok D7/30 RT 005/005 Desa Cigombong No. Telp. 0852 1027 5668
No. Telp. 0852 1027 5668

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan : ........................................................................

Tanggal Pemeriksaan : ........................................................................
Nama : ........................................................................
Nama : ........................................................................
Usia : ........................................................................
Usia : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

HASIL NILAI
SATUAN HASIL KETERANGAN
HASIL NILAI PEMERIKSAAN RUJUKAN
SATUAN HASIL KETERANGAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN Hemoglobin (Hb) Gr/dl 11-16
Hemoglobin (Hb) Gr/dl 11-16
HIV - Negative
HIV - Negative
Sifilis - Negative
Sifilis - Negative
Hepatitis (HbsAg) - Negative
Hepatitis (HbsAg) - Negative

Bogor, ……………. 20….

Bogor, ……………. 20…. Bidan
Bidan

( ……………………. )
( ……………………. )

BIDAN PRAKTEK MANDIRI