LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : DENI PERMANA

No. Registrasi Pangkalan : 316730749872008
Alamat : Kp.Lebak Pari Rt 02/02. Kel. Muarajaya,
Kec. Caringin Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

DENI PERMANA SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan
 LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN
LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : KHOERUNISSA AKHIRIYAH

No Registrasi Pangkalan : 316730749872023
Alamat : Caringin, Kel. Caringin,
Kec. Caringin Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

KHOERUNISSA AKHIRIYAH SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan
LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN
LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : EMA SUMIATI

No Registrasi Pangkalan : 316730749872009
Alamat : Muara Kulon Rt 04/04.Kel. Muarajaya,
Kec. Caringin Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

EMA SUMIATI SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan
 LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN
LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : SUTISNA

No Registrasi Pangkalan : 316730749872020
Alamat : Kp. Lengkong Rt 02/05.Kel. Pasir Buncir
Kec. Caringin, Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

SUTISNA SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan
 LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN
LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : ENENG IHUS RAHMAWATI

No Registrasi Pangkalan : 316740749872029
Alamat : Kp.Kongsi Rt.012/004.Kel. Cigombong
Kec.Cigombong Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI L Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

ENENG IHUS RAHMAWATI SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan
 LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN
LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : RAHMAT

No Registrasi Pangkalan : 316730749872015
Alamat : Kp.Cikalang Rt 03/06.Kel. Cimande Hilir,
Kec. Caringin Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

RAHMAT SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : MULHAYAT IMANIAH S

No. Registrasi Pangkalan : 316730749872068
Alamat : Kp.Lebak Pari Rt 02/02. Kel. Muarajaya,
Kec. Caringin Kab. Bogor
Periode Pelaporan : Tanggal FEBRUARI Tahun 2023
Agen Penyuplai : PT. ARTANA EKA PAKSI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG
ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu)
bulan periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Bogor, 01 MARET 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. ARTANA EKA PAKSI

MULHAYAT IMANIAH S SHAIFUL BAHRI

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1: Untuk Agen
Lembar ke-2: Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi – Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan