CHECKLIST KEAGENAN LPG

A. NAMA AGEN LPG :

ALAMAT :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN DAN ADMINISTRASI

: Ada/Tidak - No.
1 Akta Pendirian Badan Usaha – Copy
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
2 Pengesahan dari DEPKUM & HAM – Copy
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
3 Akte Perubahan Terakhir – Copy
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
4 Pengesahan dari DEPKUM & HAM – Copy
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
5 NPWP - (Legalisir Notaris) – Copy
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
6 Kontrak Agen LPG Terakhir - Copy
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
7 KTP Direktur/Pemohon – Copy
Masa Berlaku:
Surat Referensi Bank an. Perseroan - : Ada/Tidak - No.
8
(Dokumen asli) Masa Berlaku:
SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) - : Ada/Tidak - No.
9
(Legalisir Notaris) Masa Berlaku:
TDP (Tanda Daftar Perusahaan) - (Legalisir : Ada/Tidak - No.
10
Notaris) Masa Berlaku:
SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) - (Legalisir : Ada/Tidak - No.
11
Notaris) Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
12 HO (Ijin Gangguan) - (Legalisir Notaris)
Masa Berlaku:
Surat IMB (Ijin Mendirikan Bangunan) - : Ada/Tidak - No.
13
(Legalisir Notaris) Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
14 Sertifikat Tanah - (Legalisir Notaris)
Masa Berlaku:
: Ada/Tidak - No.
Surat Kesepakatan Penggunaan Tanah &
Masa Berlaku:
15 Bangunan – (Dibuat dihadapan Notaris dan
dilegalisir oleh Notaris)
 SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) : Ada/Tidak - No.
16
- (Legalisir Notaris) Masa Berlaku:
SKCK Direktur Utama/Direktur (Dokumen : Ada/Tidak - No.
17
asli) Masa Berlaku:
Daftar Pangkalan & Kontrak dengan :
18 Ada/Tidak, Jumlah …. Pangkalan
Outlet/Pangkalan – Copy
19 Penambahan/Pengurangan Pangkalan : Ada/Tidak
20 STNK Truck & Pickup – Copy : Ada/Tidak

21 Surat Pernyataan dan/atau Perjanjian : Ada/Tidak

Penggunaan Kendaraan – Asli
22 Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai - : Ada/Tidak
Asli:
a. Sanggup membiayai seluruh sarana
dan Fasilitas Agen LPG
b. Bersedia mematuhi semua
ketentuan perundang-undangan,
Pertamina dan Pemerintah
23 Surat Pernyataan Kredibilitas dan : Ada/Tidak
Akuntabilitas Perusahaan – Asli
24 Surat Permohonan Pembaharuan : Ada/Tidak - No.
Kontrak/Perjanjian Kerjasama (khusus dalam
rangka pembaharuan kontrak)

C. ALAMAT DAN WILAYAH OPERASI

Alamat Kantor :
1 Nomor Telpon : No. Fax:
Email Perusahaan :
Alamat Gudang :
2
Nomor Telpon : No. Fax:
3 Wilayah Ijin Operasi : Kabupaten/Kota ……………………………………….

D. SUSUNAN PENGURUS DAN KARYAWAN

1 Direktur Utama : No.HP :

No. Whatsapp:
2 Direktur : No.HP :
No. Whatsapp:
3 Komisaris Utama : No.HP :
No. Whatsapp:
4 Komisaris : No.HP :
No. Whatsapp:
5 Manager : No.HP :
No. Whatsapp:
6 Administrasi : No.HP :
No. Whatsapp:
 7 Jumlah Karyawan : ………………………Orang
8 Jumlah Sopir : ………………………Orang Kernet: ………………………………..Orang

E. ARMADA KENDARAAN (Apabila kolom di bawah kurang, dapat ditambahkan kolom pada lembar
tersendiri)

I II III IV V
No.1.Pol No.Plat :
2. Pemilik :
3. Warna :
4. Tahun :
5. Jenis :
6. Merk :
7. Papan Nama : Standar/Tidak Standar/Tidak Standar/Tidak Standar/Tidak Standar/Tidak

F. FASILITAS

1 Luas Bangunan Kantor : ………M2

 Status Tanah : Sewa/SHM

2 Luas Show Room : ………M2

 Status Tanah : Sewa/SHM

3 Luas Lantai Panggung : ………M2

 Status Tanah :
Sewa/SHM

 Ventilasi maksimal 30 cm diatas :

permukaan lantai dan 40 % dari Ya/Tidak
luasan

 Lantai Gudang setinggi Bak Truck : Ya/Tidak

 Gudang terbuat dari bahan yang :

Ya/Tidak
tidak mudah terbakar
 Lantai Gudang dilapisi Rubber :
Ya/Tidak
Floor
4 Luas Tanah Total : …….. M2

G. LAIN-LAIN

1. Papan Nama & Single Pole : Sesuai Ketentuan /Tidak

Timbangan Kap. 25 Kg (LPG PSO)/Kap. : …..Unit, Sertifikat Tera: Ada/Tidak
2.
100 Kg (LPG NPSO) Masa Berlaku:
 - Kantor : …..Unit
- Gudang …..Unit
- Kendaraan : …..Unit

Jumlah Alat Pemadam Api Ringan : …..Unit

Kantor : …..Unit
3.
Gudang : …..Unit
Kendaraan : …..Unit
4. Gas Detector terpasang dgn baik : …..Unit
 Rambu-rambu “Tabung isi”, “Tabung :
Kosong”, “Tabung Rusak” (Khusus di
Gudang)
Sesuai Ketentuan/Tidak
 Peringatan “Dilarang Merokok”, ”Gas
5. Mudah Terbakar” (Gudang, Kantor,
Kendaraan)
-Kantor : Ada/Tidak
-Gudang : Ada/Tidak
-Kendaraan : Ada/Tidak
Pakaian Kerja Mencantumkan Nama Agen :
6. 3 Stel per tahun/Tidak
,Logo ELPIJI, dan Nama Pekerja
Safety Helmet, Safety Shoes & Sarung : Ada/Tidak
7.
Tangan
Peralatan Kantor : Ada/Tidak
- Komputer : …..Unit
8. - Mesin Facs : …..Unit
- Telepon : …..Unit
- Rak Display Produk : …..Unit
9. Kartu Tanda Pengenal Pekerja : Ada/Tidak
10. Plastik Wrap : Ada/Tidak, Warna: ………………………(sebutkan)
11. Jumlah Alokasi (3 Bulan Terakhir) : …………………………………..Tabung/Bulan
12. Rata-Rata Penjualan : …………………………………..Tabung/Hari
13. Penebusan Tabung Baru ke Pertamina : …………………………………..Tabung
: Ada/Tidak
Memiliki Sarana dan Fasilitas Layanan
1. Pickup : …. Unit
14. Antar ke End User (Khusus Agen LPG
2. Motor : …. Unit
NPSO)
3. Lain-lain (Sebutkan………………) : …. Unit
Cashless Payment (Khusus PSO) : Sudah dijalankan/Belum
15. - Pangkalan Cashless : ………………………………….Pangkalan
- Bank Persepsi Cashless : …………………………………
16. Keluhan pelanggan di No. HP :
 KETERANGAN

Demikian data tersebut kami sampaikan dengan sebenar-benarnya sesuai aktual dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Palu , ……………………………. Mengetahui,

Agen LPG Jr. SE LPG V
PT. …………. Domestic Gas Region VII
Direktur

(Ttd,cap)

……………………………………. Ardian Dominggo Wiryosukarno