Formulir Pasti Pas

JADWAL HARIAN JADWAL HARIAN
NO.SPBU : 14.208168 NO,SPBU : 14.208168

PETUGAS TERA : NAZAR/JAKA PETUGAS TERA : NAJAR / JAKA
TANGGAL TERA : 29 juni 2013 TANGGAL TERA : 29 juni 2013
NO TANGGAL TERAKHIR TERA NO TANGGAL TERAKHIR TERA

PRODUK HASIL TERA KETERANGAN PRODUK HASIL TERA KETERANGAN
POMPA METROLOGI POMPA METROLOGI
NOZZEL 1 PREMIUM 14 maret 2013 NOZZEL 1 PREMIUM 14 maret 2013
NOZZEL 3 PERTAMAX 14 maret 2013 NOZZEL 3 PERTAMAX 14 maret 2013
NOZZEL 5 SOLAR 14 maret 2013 NOZZEL 5 SOLAR 14 maret 2013
JADWAL HARIAN JADWAL HARIAN

NO,SPBU : 14 208168 NO,SPBU : 14.208168
PETUGAS TERA : NAJAR / JAKA PETUGAS TERA : NAJAR / JAKA
TANGGAL TERA : 30 juni 2013 TANGGAL TERA : juni 2013
NO TANGGAL TERA NO TANGGAL TERAKHIR TERA

PRODUK HASIL TERA KETERANGAN PRODUK HASIL TERA KETERANGAN
POMPA METROLOGI POMPA METROLOGI

CHECKLIST KEBERSIHAN DI TERIMA SHIFT
NO.SPBU : 14.208168
NAMA FOREMAN : ALDI
SHIFT : PAGI/SIANG/MALAM
BULAN/TANGGAL : 7 NOVEMBER 2012
NAMA KEBERSIHAN & PERAWATAN POMPA DIPENSER KEBERSIHAN & PERAWATAN PULAU POMPA
NO
OPERATOR NOZZEL BADAN DISPENSER DISPLAY SELANG NOZZEL LANTAI PULAU DRIVE WAY LACI TIANG KANOPI LAMPU
SHIFT 1 RATNA √ √ √ √ √ √ √ √ √
HENDRA √ √ √ √ √ √ √ √ √
ANJAS √ √ √ √ √ √ √ √ √
GULTOM √ √ √ √ √ √ √ √ √
SHIFT 2 BANGUN √ √ √ √ √ √ √ √ √
PRESS √ √ √ √ √ √ √ √ √
ANDI √ √ √ √ √ √ √ √ √
IWAN √ √ √ √ √ √ √ √ √
SHIFT 4 RICO √ √ √ √ √ √ √ √ √
NONO √ √ √ √ √ √ √ √ √
CATATAN
beri tanda √ di kolom yang sesuai jika atribut yang dikenakan atau penampilan operator telah sesuai dengan standar pertamina way x jika tidak
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING KANTOR
SPBU ; 14.208168
BULAN : MEI 2013
SIFT : PAGI /SIANG/MALAM
tanggal ;
AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
periksa kebersihan dan kesulitan
secara visual
sapu lantai
pel lantai
lap jendela,kusen,dan lisplank
lap perabotan kantor

bersikan tempat sampah
ganti cuci keset pintu
paraf supervisor
cara pengunaan catatan

berikan tanda √ pada kotak putih setelah 1) lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
anda melakukan aktifitas housekeeping
CHECKLIST BRIEFING OPERATOR SEBELUM SHIFT MULAI
NO.SPBU : 14.208168
NAMA FOREMAN : ALDI
SHIFT : PAGI/SIANG/MALAM
ELEMEN PERTAMINA WAY YANG DI BAHAS HARI INI : 3S
BULAN /TANGGAL : 7 NOVEMBER 2012
NAMA TEPAT SERAGAM PENAMPILAN
NO KEHADIRAN KETERANGAN
OPERATOR WAKTU TOPI KEMEJA CELANA K.KAKI BK.SAKU SEPATU RAMBUT MUKA KUKU B.BADAN B.MULUT
SHIFT 1 RATNA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
HENDRA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ANJAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
GULTOM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
SHIFT 2 BANGUN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PRESS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ANDI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
IWAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
SHIFT 3 NONO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
RICO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
CATATAN
1. beri tanda √ jika operator hadir,tanda x jika operator tidak hadir
2. beri tanda √ jika operator hadir tepat waktu,tanda x jika operator tidak tepat waktu
3. beri tanda √ di kolom yang sesuai jika atribut yang dikenakan /penampilan operator sesuai dengan standar pertamina way beri tanda x jika tidak
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TAMAN
SPBU : 14.208168
BULAN : MEY 2013
SIFT : PAGI /SIANG / MALAM
AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sapu taman
siram tamanᶦ⁾
check fungsi lampu ²⁾
paraf supervisor

berikan tanda √ pada kotak putih setelah 1) lakukan satu kali dalam sehari di pagi hari
anda melakukan aktifitas housekeeping 2) lakukansatu kali dalam sehari di sore / malam hari
CHECKLIST PERAWATAN MESIN GENSET
NO SPBU : 14.208.168 MEREK GENSET : isuzu
BULAN : MEY 2012 KAPASITAS : 220
tanggal
KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
bahan bakar ²⁾
air batteray ²⁾
radiator
oli mesin
filter minyak ¹⁾
filter udara ¹⁾
panaskan genset ᵌ⁾
paraf petugas
paraf petugas
cara penggunaan catatan

berikan tanda check √ pada kotak putih setelah anda melakukan aktivitas perawatan 1) bersihkan sebulan sekali di awal bulan
2) tambah jika dirasa kurang
3) lakukan 3 hari sekali 5 - 10 menit di pagi hari
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING DRIVEWAY
SPBU 14.208.168
BULAN : MEY 2012
SHIFT : PAGI / SIANG / MALAM
ELEMEN AKTIVITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DRIVEWAY periksa kerusakan secara visual

sapu daerah driveway dan sekitarnya
cuci driveway dengan sikat dandeterjen
PULAU cuci pulau dengan sikat dan deterjen
KANOPI pemeriksaan visual kesulitan dan kebersihan
pemeriksaan fungsi lampu ²⁾
SIGNAGE pemeriksaan visual kesulitan dan kebersihan
periksa lampu
OIL periksa kedalaman dan kebersihan
kuras jika di perlukan
paraf supervisor

berikan tanda √ pada kotak putih setelah 1) lakukan setiap hari saat sepi pengunjung /tidak beroprasi
anda melakukan aktifitas housekeeping 2) lakukan pada sift malam
HEMAT SEMBIRING HARI :
JLN,JLN THAMRIN NO:66 TGL :
TLP : 0620 20875 LAPORAN HARIAN SIFT : I II III
P.BRANDAN JAM : ………..s/d ……….
HARGA
JENIS BBM KETERANGAN METER POMPA PENJUALAN JUMLAH
PENJUALAN
PERTAMAX
AKHIR
POMPA -1 ………………………………
AWAL
6900
POMPA -1A AKHIR …………………………….

AWAL
JUMLAH PENJUALAN PERTAMAX X
SOLAR
POMPA -II AKHIR ………………………………
AWAL
5150
AKHIR ………………………………
AWAL
JUMLAH PENJUALAN SOLAR
PREMIUM
POMPA -I AKHIR ………………………………
AWAL
6450
POMPA -1 A AKHIR ………………………………

AWAL
POMPA - II AKHIR ………………………………

AWAL
6450
AKHIR
POMPA -II A ………………………………
AWAL
JUMLAH PENJUALAN PREMIUM X

JUMLAH PENJUALAN PREMIUM + SOLAR + PERTAMAX
MINYAK PELUMAS DLL
1……………….DRUM /LTR…………...…………@Rp ……………………
2……...…….….KLG / LTR ……………………….@ Rp …………………
3……….……….KLG / LTR ………………………..@ Rp ……………………
4…………….… KLG / LTR ………………………..@ Rp ……………………
Rp
jumlah penjualan BBM + PELUMAS Rp
keterangan
pengeluaran
1.Rp …………………………
2.Rp …………………………
3.Rp …………………………
4.Rp …………………………
5.Rp …………………………
6.Rp …………………………
7.Rp …………………………
8.Rp …………………………
9.Rp ………………………… Rp
sisa penjualan
petugas
(………………
HEMAT SEMBIRING HEMAT SEMBIRING
PT.MAYA SARI BINANGUN
DEALER PERTAMINA DEALER PERTAMINA DEALER PERTAMINA
jln:Thamrin no.66 tlpn 20875
SPBU 14.208168 SPBU 14.208168
Jln thamrin no ; 66 tlp 20875 Jln thamrin no ; 66 tlp 20875
P.BRANDAN
P.BRANDAN P.BRANDAN
………………..… Liter premium Rp ………………….. ………………..… Liter premium Rp ………………………. ………………..… Liter premium Rp ……………………….
………………..… Liter bio solar Rp ………………….. ………………..… Liter bio solar Rp ………………………. ………………..… Liter bio solar Rp ……………………….
………………..… Liter Cylinder Rp …………………… ………………..… Liter Cylinder Rp ………………………. ………………..… Liter Cylinder Rp ……………………….
………………..… Liter pertamax Rp …………………… ………………..… Liter pertamax Rp ………………………. ………………..… Liter pertamax Rp ……………………….
km : jumlah Rp ……………………….. km : jumlah Rp ……………………….. km : jumlah Rp ………………………..

p.brandan ………………………. p.brandan ………………………. p.brandan ……………………….
Hormat kami hormat kami hormat kami
( ) ( ( )
no : polisi , no : polisi , no : polisi ,
semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan
HEMAT SEMBIRING HEMAT SEMBIRING

SPBU 14.208168 SPBU 14.208168 SPBU 14.208168
Jln thamrin no ; 66 tlp 20875 Jln thamrin no ; 66 tlp 20875 Jln thamrin no ; 66 tlp 20875
P.BRANDAN P.BRANDAN P.BRANDAN
………………..… Liter premium Rp ………………………. ………………..… Liter premium Rp ………………………. ………………..… Liter premium Rp ……………………….
………………..… Liter bio solar Rp ………………………. ………………..… Liter bio solar Rp ………………………. ………………..… Liter bio solar Rp ……………………….
………………..… Liter Cylinder Rp ………………………. ………………..… Liter Cylinder Rp ………………………. ………………..… Liter Cylinder Rp ……………………….
………………..… Liter pertamax Rp ………………………. ………………..… Liter pertamax Rp ………………………. ………………..
km : jumlah Rp ……………………….. km : jumlah Rp ……………………….. km : jumlah Rp ………………………..
p.brandan R p …………………… p.brandan R p ………………………. p.brandan R p ……………………….
hormat kami hormat kami hormat kami
no : polisi , ( ) no : polisi , ( no : polisi , ( )
semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan
CHECKLIST KEGIATAN HOUSEKEEPING TOILET
SPBU : 14.208168
BULAN : MEY 2012
SHIFT : pagi /siang / malam
AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa kebersihan dan kerusakan
secara visual
periksa fungsi toilet,kran,pintu,
lampu dan jendela
bersihkan toilet,wastafel,cermin
semprotkan pengisi ruangan
sapu dan lap daerah kamar kecil
kuras bak air
bersihkan jendela dan pintu
ganti dan cuci keset pintu
para

berikan tanda √ pada kotak putih setelah 1) lakukan satu kali dalam sehari disore / malam hari
anda melakukan aktifitas housekeeping
KARTU PERAWATAN BULANAN TANGKI
SPBU : 14.208168 PRODUK : TIPE POMPA :
BULAN : KAPASITAS TANGKI : NOMOR SERI :
SUB ASSEMBLY KOMPONEN AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TANK - SUMP PIPING PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN
PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN
PARAF SUPERVISOR
SUB ASSEMBLY KOMPONEN AKTIFITAS 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANK - SUMP PIPING PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN
PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN
PARAF SUPE
CARA PENGUNAAN
1 .berikan tanda OK pada kotak putih jika hasil pemeriksaan baik dan benar dan X jika kerusakan ditemukan
2 .jika di temukan kerusakan segera lakukan perbaikan
3 .hubungi vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat di lakukan sendiri
4 .catatan kerusakan yang terjadi pada kartu riwayat perawatan mesin
KARTU PERAWATAN HARIAN TANGKI
SPBU : 14.208.168 MEREK POMPA : TYPE POMPA :
BULAN : KAPASITAS TANGKI : NOMOR SERI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TANK SUMP PIPING PEMERIKSAAN KEBOCORAN
PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KERUSAKAN
TURBINE PUMP MOTOR STP PEMERIKSAAN FLOW -RATE
MLLD PEMERIKSAAN FUNGSI 1
PARAF SUPERVISOR
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANK SUMP PIPING PEMERIKSAAN KEBOCORAN
PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KERUSAKAN
TURBINE PUMP MOTOR STP PEMERIKSAAN FLOW -RATE
MLLD PEMERIKSAAN FUNGSI 2
PARAF SUPERVISOR
CARA PENGUNAAN
1.berikan tanda OK pada kotak putih jika hasil pemeriksaan baik dan X jika kerusakan di temukan catatan ; satu kali perbulan
2.jika di temukan kerusakan segera lakukan perbaikan
3.hubungi vendor secepatnya jika perbaikan tidak dapat dilakukan sendiri
4. catat kerusakan yang terjadi pada kartu riwayat perawatan mesin
PENILAIAN BULANAN OPRATOR
NO.SPBU : 14.208168
NAMA FOREMEN :
BULAN :
DISIPLIN ( A) PENGISIAN BBM KINERJA LAIN (11)
TEPAT WAKTU
PENGETAHUAN
KELENGKAPAN
PENERIMAAN
KUANTITAS &
KEHADIRAN
KEBERSIHAN
PELAYANAN
PENJUALAN
KUALITAS
PELUMAS
NO NAMA OPRATOR KETERANGAN URAIAN
SSM
1 ANJAS
2 HENDRA
3 PREES
4 SUHERMAN
5 BANGGUN
6 NONO
7 RICO
8 IWAN
9 IMAM
10 ANDI
11
12
13
14
15
a).nilai berdasarkan persentase dilapangan

b).rating nilai 1 sampai 5
1.sangat buruk
2.buruk
3.rata -rata
4.baik
5.sangat baik
CATATAN KERUSAKAN ALAT
NO.SPBU : 14.208168
PENANGUNG JAWAB TANGGAL KEJADIAN

NO NAMA UNIT DESKRIFSI KERUSAKAN TINDAKAN YG DILAKUKAN PERBAIKAN KERUSAKAN PEMBERITAHUAN PERBAIKAN PERBAIKAN SELESAI
NAMA,PARAF TGL ,BLN /THN TGL,BLN,/THN TGL,BLN,/THN TGL ,BLN,/THN
STOK BBM PAGI
SPBU : 14.208168
JAM : 5.⁰⁰WIB
BULAN :
PRODUK PRIMIUM PRODUK SOLAR PRODUK PERTAMAX

TANGGAL TANGKI 1 TANGKI 4 TOTAL STOK TANGKI 2 TANGKI 3 TOTAL STOK TANGKI 1 TOTAL STOK
DENSITY DENSITY DENSITY DENSITY
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
REKAPITULASI BBM BULANAN
NO.SPBU : 14.208.168
BULAN :
PERMINTAAN DARI
PENJUALAN DI SPBU STOK BBM PAGI DI SPBU
TANGGAL PT. PERTAMINA ( PERSERO )
PREMIUM BIO SOLAR PERTAMAX PREMIUM BIO SOLAR PERTAMAX PREMIUM BIO SOLAR PERTAMAX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
SPBU NO : 14.208168
PEMERIKSAAN SUMUR PANTAU BULAN :
SUMUR PANTAU
NO TANGGAL HASIL PANTAUAN KETERANGAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
……………………………………….
MENGETAHUI PETUGAS PEMANTAU

KEPALA / PENGAWAS SPBU
(……………………………………….) (………………………………)
BUKU CATATAN KELUHAN PELANGAN
SPBU : 14.208168
TAHUN :
TANGGAL PARAF
NO TANGGAL KELUHAN DISKRIFSI MASALAH TINDAK LANJUT DI SELESAIKAN OLEH
PENYELESAIAN SUPER VISOR
KARTU RIWAYAT PERALATAN POMPA
NAMA PERALATAN :
NOMOR SERI :
BULAN :
TAHUN :
NO TANGGAL URAIAN TOTALISATOR POMPA PART KETERANGAN

CATATAN KERUSAKAN ALAT (BREAKDOWN )
NO .SPBU : 14.208168
PENANGUNG JAWAB TANGGAL KEJADIAN

NO NAMA UNIT TINDAKAN YANG DI LAKUKAN PERBAIKAN KERUSAKAN PEMBERITAHUAN PERBAIKAN PERBAIKAN SELESAI
NAMA,PARAF TGL,BLN,/TAHUN TGL,BLN,/TAHUN TGL,BLN,/TAHUN TGL,BLN,/TAHUN
JADWAL TERA METROLOGI
SPBU : 14.208168
TAHUN :
VENDOR :
TANGGAL HASIL TERA NAMA NOMOR INDUK PARAF TANGGAL

POMPA NOMOR POMPA PRODUK
TERA CEPAT LAMBAT PELAN RATA - RATA PETUGAS TERA PETUGAS TERA TERA BERIKUTNYA
NOZZEL 1
NOZZEL 2
NOZZEL 3
NOZZEL 4
NOZZEL 5
NOZZEL 6
NOZZEL 7
NOZZEL 8
NOZZEL 9
NOZZEL 10
NOZZEL 11
NOZZEL 12
NOZZEL 13
NOZZEL 14
NOZZEL 15
NOZZEL 16
NOZZEL 17
TANGGAL NAMA NOMOR INDUK PARAF TANGGAL TERA

PERALATAN PRODUK
TERAKHIR TERA PETUGAS TERA PETUGAS TERA BERIKUTNYA
bejana ukur
bejana ukur
dip -slick
dip -slick
hidrometer
hidrometer
CATATAN KUALITAS HARIAN
NO SPBU : 34.454.07 PRODUK : NO.TANGKI
PENDAM
Awal (pagi hari dari nozzel/sebelum penerimaan Penerimaan ( dari mobil tangki ) Akhir
a b c=b-a
TANGGAL Density Suhu Density Tinggi air No. Density Density Suhu Density Selisih Density Suhu Density
Jam observed observed std 15 ⁰C tangki Jam Mobil std 15⁰C observed observed std 15⁰C density observed observed std 15⁰C pasca
(dengan (tabel ASTM 53 ) pendam Tangki No.PNBP PNBP penerimaan penerimaan penerimaan
Jam pasca pasca penerimaan
hidrometer ( pasta air ) (pada PNBP) dgn hidrometer tabel ASTM 53 penerimaan penerimaan tabel ASTM 53
g/cmᵌ ⁰C g/cmᵌ cm g/cmᵌ g/cmᵌ ⁰C g/cmᵌ g/cmᵌ g/cmᵌ ⁰C g/cmᵌ
pagi dan PEMERIKSAAN 1 kaleng sa TOLAK JIKA

penerimaan PASCA KOMPARTE 1.TRUK TIDAK BERWENANG
PENERIMAAN 2.SELISIH DENSITAS PENERIMAAN O,005
setelah dua jam 3.SELISIH VOLUME PENERIMAN 0,15 %

SPBU 14.208168 HEMAT SEMBIRING
BERITA ACARA BONGKAR MINYAK
PRODUK : PREMIUM / BIO SOLAR / PERTAMAX
P.BRANDAN
TANGGAL BELI :
NO. SO :
TANGGAL MASUK :
NO. DO :
KAPASITAS :
BERANGKAT DARI DEPOT :
TIBA DI SPBU :
KURANG /LEBIH :
DENSITY PNBP :
DENSITY PENERIMAAN :
DI PERIKSA OLEH :
OPRATOR BONGKAR OPRATOR POMPA SUPIR TANGKI
JAM MULAI BONGKAR :
JAM SELESAI BONGKAR :
HARI /TANGGAL
SEMPEL PENERIMAAN
1.NO.SPBU : ………………………………
2.PRODUK : ………………………………
3.TANGGAL PENERIMAAN : ………………………………
4.JAM PENERIMAAN : ………………………………
5.NO.PNBP : ………………………………
6.PERUSAHAAN PENGANGKUT : ………………………………
7.NO.POLISI MOBIL TANGKI : ………………………………
8.DENSITAS PNBP : ………………………………
9.DENSITAS OBSERVASI : ………………………………
10. SUHU OBSERVASI : ………………………………
11.DENSITAS 15⁰C : ………………………………
PARAF SUPIR PARAF SPV SPBU
SEMPEL PENERIMAAN
1.NO.SPBU : ………………………………
2.PRODUK : ………………………………
3.TANGGAL PENERIMAAN : ………………………………
4.JAM PENERIMAAN : ………………………………
5.NO.PNBP : ………………………………
6.PERUSAHAAN PENGANGKUT : ………………………………
7.NO.POLISI MOBIL TANGKI : ………………………………
8.DENSITAS PNBP : ………………………………
9.DENSITAS OBSERVASI : ………………………………
10. SUHU OBSERVASI : ………………………………
11.DENSITAS 15⁰C : ………………………………
PARAF SUPIR PARAF SPV SPBU

PROM KELUHAN PELANGGAN
PROM KELUHAN -untuk SPBU katagori keluhan :

takaran /pelayanan / kebersihan
NO. keluhan : 31.10701-000001 lainnya :……………………………………
tanggal keluhan : ………………………..
nama pelanggan : ………………………..
kontak pelanggan : …………………………
ROBEKAN verifikasi /detil lainnya
keluhan FORUM
KELUHAN
DISTAPLES
DISINI
…………………………………..
…………………………………..
………………………………..
………………………………… di jelaskan oleh ………………………………………………..
tindak lanjut : dengan pela dengan intern
1.verifikasi kejadian bila kurang jelas ̷ ̷ ̷ ̷
2.pencarian detil lain bila perlu ̷ ̷ ̷ ̷
3. indentifikasi asal masalah sia
4. pencarian solusi
5.hal -hal yang biasa dilakukan untuk menjamin peningkatan
6.komunikasi ke pelanggan keluhan di tutup dalam……………………………hari

oleh …………………………………………………
FROM KELUHAN - Untuk SPBU FROM KELUHAN - Untuk SPBU FROM KELUHAN - Untuk SPBU
NO.Keluha : …………………………………… NO.Keluha : …………………………………… NO.Keluha : ……………………………………
Tanggal keluhan : …………………………………… Tanggal keluhan : …………………………………… Tanggal keluhan : ……………………………………
Nama pelanggan : …………………………………… Nama pelanggan : …………………………………… Nama pelanggan : ……………………………………
Nama pegawai terkait : ……………………………………… Nama pegawai terkait : ……………………………………… Nama pegawai terkait : ………………………………………
fasilitas terkait : pulau pompa no ………….. fasilitas terkait : pulau pompa no ………….. fasilitas terkait : pulau pompa no …………..
…………….. …………….. ……………..
tindak lanjut : …………………… tindak lanjut : ……………… tindak lanjut : ………………
sebelum tanggal : ……………………………….. sebelum tanggal : ……………………………….. sebelum tanggal : ………………………………..
FROM KELUHAN - Untuk pelangan FROM KELUHAN - Untuk pelangan FROM KELUHAN - Untuk pelangan
NO. Keluhan : ……………………………….. NO. Keluhan : ……………………………….. NO. Keluhan : ………………………………..
tanggal keluhan : ………………………………. tanggal keluhan : ………………………………. tanggal keluhan : ……………………………….
nama penangung jawab : ………………………………. nama penangung jawab : ………………………………. nama penangung jawab : ……………………………….
kontak penanggung jawab kontak penanggung jawab kontak penanggung jawab
jika keluhan anda belum di tindak lanjuti sebelum jika keluhan anda belum di tindak lanjuti sebelum jika keluhan anda belum di tindak lanjuti sebelum
………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
( jika tidak diisi,beri kami waktu 2 hari ) ( jika tidak diisi,beri kami waktu 2 hari ) ( jika tidak diisi,beri kami waktu 2 hari )
silahkan hubungi costomer & partner care center silahkan hubungi costomer & partner care center silahkan hubungi costomer & partner care center
PERTAMINA di 500-000 PERTAMINA di 500-001 PERTAMINA di 500-002
23-7917300 23-7917301 23-7917302
KARTU PERAWATAN RUTIN POMPA DAN TANGKI
SPBU : 14.208.168 VENDOR POMPA DAN TANGKI DORONG
TAHUN : 2012 KAPASITAS TANGKI15.000 L
ASEMBLIY SUB-ASEMBLIY KOMPONEN AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
STABILIZER INDICATOR PERIKSA OUT PUT

POMPA HISAP SUCTION PUMP SELENOID VALVE PERIKSA KEBOCORAN SECARA MANUAL SETIAP HARI
PEMBERSIHAN
FILTER PEMBERSIHAN 1 X SEMINGGU
ELECTRIK MOTOR PERIKSA BEBAN ( DGN AMPERE MOTOR )
FAN BELL PERIKSA KETEGANGAN BELL
GANTI BELL
GEAR PUMP PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN
NOZZEL SWIVEL PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN SETIAP HARI
GANTI SWIVEL
HAND CLUTCH PENAMBAHAN OLI NI,GI 3 INTHIUM MENURUT BUKU PETUNJUK
TANGKI HISAP CUCI TANGKI ( TAHUN 1 X 5 TAHUN ) TERAKHIR CUCI JADWAL CUCI
TANK-SUMP VIVING VISUAL CHECK UNTUK KEBOCORAN SETIAP HARI
OUTER CASING CUCI KERING
PRESSURE RELEASE VALVE CHECK VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN SETIAP HARI
PEMBERSIHAN DENGAN DITERJEN
PENAMBAHAN OLI NI,GI 3 IRTHIUM MENURUT BUKU PETUNJUK
POMPA DORONG NOZZEL SWIVEL PERIKSA KEBOCORAN SECARA VISUAL SETIAP HARI
HAND CLUCH PENAMBAHAN GMUK OLI NI,GI 3 IRTHIUM MENURUT BUKU PETUNJUK
HOSE PERIKSA KEBOCORAN SECARA VISUAL
FILTER BERSIHKAN FILTER 1 X SEMINGGU
TANGKI DORONG CUCI TANGKI ( TAHUN 1 X 5 TAHUN ) TERAKHIR CUCI 2011 JADWAL CUCI 2012
TANK-SUMP PIPING VISUAL CHECK UNTUK KEBOCORAN
OUTER CASING CUCI KERING
PRESSURE RELEASE VALVE CHECK VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN SETIAP HARI
PENAMBAHAN OLI NI,GI 3 IRTHIUM MENURUT BUKU PETUNJUK

SUBMERSIBLE TURBINE PU MOTOR STP PEMERIKSAAN FLOW CATE
MLLD PEMERIKSAAN FUNGSI
CATATAN PERSEDIAAN BBM
NO.SPBU : 34.454.07 PRODUK :
AWAL PENERIMAAN
a b c
TANGGAL SHIFT stok No. Volume Volume Volume
(1.2.3 ) awal Mobil No. PNPB sebelum penerimaan penerimaan
(L) tangki ( DO ) penerimaan PNBP aktual
(L) (L) (L)
Catatan: Tolak Pengiriman, jika :

1. Diisi setiap shift 1. Pengiriman tidak dilakukan oleh truk tanki y
2. Nilai diambil dari total pengeluaran dispenser per produk (Catatan Penjualan Shift) 2. Selisih densitas (std.15 oC) lebih dari +0,005 a
3. Dipertanggungjawabkan oleh supervisor sebagai indikator kinerja 3. Selisih volume lebih dari 0,15%
NO TANGKI :
PENDAM
PENGELUARAN ( akhir )
d =c - b e f =a + c - e g h =g - f
Selisih
volume Pengeluaran Stok akhir Stok akhir Selisih total Paraf
R/L Dispenser teoritis aktual pengeluaran Spv
(L) (L) (L) (L) (L)
olak Pengiriman, jika : Jangan lupa untuk

Pengiriman tidak dilakukan oleh truk tanki yg berwenang 1. uji kualitas
Selisih densitas (std.15oC) lebih dari +0,005 atau kurang dari -0,005 2. periksa kualit
Selisih volume lebih dari 0,15% 3. Simpan sampl
PEMERIKSAAN RACUN API PEMERIKSAAN RACUN API
No. SPBU : 14.208.168 No. SPBU : 14.208.168
Kapasitas : Kapasitas :
Masa berlaku : 1 MEI s/d 31 MEI 2012 Masa berlaku : 1 MEI S/d 31 MEI 2012
tgl HASIL PEMERIKSAAN paraf tgl HASIL PEMERIKSAAN paraf

pemeriksaan kebersihan selang nozzel segel cat petugas pemeriksaan kebersihan selang nozzel segel cat petugas
PEMERIKSAAN RACUN API PEMERIKSAAN RACUN API

No. SPBU : 14.208.169 No. SPBU : 14.208.169
Kapasitas : Kapasitas :
Masa berlaku : 1 MEI s/d 31 MEI 2012 Masa berlaku : 1 MEI S/d 31 MEI 2012
tgl HASIL PEMERIKSAAN paraf tgl HASIL PEMERIKSAAN paraf

pemeriksaan kebersihan selang nozzel segel cat petugas pemeriksaan kebersihan selang nozzel segel cat petugas
DAFTAR HADIR KARIAWAN SPBU 14.208.168 BULAN JANUARI 2012
NAMA FARAP YANG BERSANGKUTAN PADA MULAI KERJA

NO
KARIAWAN SPBU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 BANGGUN
2 HENDRA
3 IWAN
4 ANJAS
5 NONO
6 PRESS
7 NANDO
8 RATNA
9 ERWIN
10 PRENGKI
11 ROSO
12 RICO
BERITA ACARA
BBM TIDAK BISA BONGKAR
Pada hari ini : …………………... Tanggal : …………….. Bulan : ……………. Tahun : ……………...
Pengiriman BBM ke SPBU ………………………… Pemilik ………………………………..

tidak bisa di bongkar dengan mobil tangki sebagai berikut :
No.polisi :
Produk :
kapasitas :
Tanggal dan jam tiba di SPBU : …………………………………& …………………………………

Tanggal dan jam keluar dari SPBU : …………………………………& …………………………………
Adapun alasan BBM tidak bisa dibongkar,di karenakan :
1.Jumlah BBM yang tidak bisa di bongkar : ………………….. KL
2.Kapasitas tangki timbun : ……………….…….KL
3.Stock di tangki timbun : ……………………...KL
4.Rata- Rata penjualan perhari : ……………………..KL
Mobil tangki bisa di bongkar tanggal : ……………………..jam ……………s/d ……………………..
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan

sebagaimana semestinya.
PIHAK SUPIR
(……………………… (……………………..………
Diketahui oleh :
PENGAWAS PT.ELNUSA PETROFIN PIHAK PERTAMINA
(……………………………) (……………………………)
…...
MINA
…………)
PT.MAYA SARI BINANGUN PT.MAYA SARI BINANGUN PT.MAYA SARI BINANGUN
SPBU 14.208.168 SPBU 14.208.168 SPBU 14.208.168
jln:Thamrin no.66 tlpn (0620) 20875 jln:Thamrin no.66 tlpn (0620) 20875 jln:Thamrin no.66 tlpn (0620) 20875
PERTAMINA PERTAMINA PERTAMINA
emaill: spbu208168@gmail.com emaill: spbu208168@gmail.com emaill: spbu208168@gmail.com
wsawesded ………………..… Liter Premium Rp ………………….. ………………..… Liter Premium Rp …………………..

………………..… Liter Bio solar Rp ………………….. ………………..… Liter Bio solar Rp ………………….. ………………..… Liter Bio solar Rp …………………..
………………..… Liter Cylinder Rp …………………… ………………..… Liter Cylinder Rp …………………… ………………..… Liter Cylinder Rp ……………………
………………..… Liter Pertalite Rp …………………… ………………..… Liter Pertalite Rp …………………… ………………..… Liter Pertalite Rp ……………………
km : Jumlah Rp ……………………… km : Jumlah Rp …………………… km : jumlah Rp ………………

P.brandan ………………………. P.brandan ………………………. P.brandan …………………
Hormat kami Hormat kami Hormat kami
No : Polisi , ( ) No : Polisi , ( ) No : Polisi , ( )

Semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan Semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan Semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan
PT.MAYA SARI BINANGUN PT.MAYA SARI BINANGUN PT.MAYA SARI BINANGUN
SPBU 14.208.168 SPBU 14.208.168 SPBU 14.208.168
jln:Thamrin no.66 tlpn (0620) 20875 jln:Thamrin no.66 tlpn (0620) 20875 jln:Thamrin no.66 tlpn (0620) 20875
PERTAMINA PERTAMINA PERTAMINA
emaill: spbu208168@gmail.com emaill: spbu208168@gmail.com emaill: spbu208168@gmail.com
………………..… Liter Premium Rp …......…………… ………………..… Liter Premium Rp …………………..…. ………………..… Liter Premium Rp …………………..
………………..… Liter Bio solar Rp ………...……...… ………………..… Liter Bio solar Rp ………………...…… ………………..… Liter Bio solar Rp …………………..
………………..… Liter Cylinder Rp ……..…………… ………………..… Liter Cylinder Rp ………………….… ………………..… Liter Cylinder Rp ……………………
………………..… Liter Pertalite Rp ……...…………… ………………..… Liter Pertalite Rp …………………..… ………………..… Liter Pertalite Rp ……………………
km : jumlah Rp …………………… km : jum lah Rp ………………….. km : jumlah Rp ……………………

p.brandan ……………… p.brandan ………………………. P.brandan …….……………
Hormat kami Hormat kami Hormat kami
No : Polisi , ( ) No : Polisi , ( ) No : Polisi , ( )

Semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan Semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan Semoga perjalanan anda selamat sampai di tujuan

Formulir Pasti Pas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pasti Pas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JADWAL HARIAN JADWAL HARIAN

NO.SPBU : 14.208168 NO,SPBU : 14.208168

NO TANGGAL TERAKHIR TERA NO TANGGAL TERAKHIR TERA

JADWAL HARIAN JADWAL HARIAN

NO TANGGAL TERA NO TANGGAL TERAKHIR TERA

NOZZEL 5 SOLAR 14 maret 2013 NOZZEL 5 SOLAR 14 maret 2013

NOZZEL 6 SOLAR 14 maret 2013 NOZZEL 6 SOLAR 14 maret 2013

NOZZEL 7 PREMIUM 14 maret 2013 NOZZEL 7 PREMIUM 14 maret 2013

lap jendela,kusen,dan lisplank

lap perabotan kantor

ganti cuci keset pintu

cara pengunaan catatan

check fungsi lampu ²⁾

cara pengunaan catatan

cara penggunaan catatan

DRIVEWAY periksa kerusakan secara visual

OIL periksa kedalaman dan kebersihan

kuras jika di perlukan

cara pengunaan catatan

POMPA -1A AKHIR …………………………….

POMPA -1 A AKHIR ………………………………

POMPA - II AKHIR ………………………………

JUMLAH PENJUALAN PREMIUM X

km : jumlah Rp ……………………….. km : jumlah Rp ……………………….. km : jumlah Rp ………………………..

HEMAT SEMBIRING HEMAT SEMBIRING

semprotkan pengisi ruangan

sapu dan lap daerah kamar kecil

kuras bak air

bersihkan jendela dan pintu

ganti dan cuci keset pintu

cara pengunaan catatan

SUB ASSEMBLY KOMPONEN AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TANK - SUMP PIPING PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN

PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN

SUB ASSEMBLY KOMPONEN AKTIFITAS 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANK - SUMP PIPING PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN

PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KEBOCORAN

TANK SUMP PIPING PEMERIKSAAN KEBOCORAN

PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KERUSAKAN

TURBINE PUMP MOTOR STP PEMERIKSAAN FLOW -RATE

MLLD PEMERIKSAAN FUNGSI 1

TANK SUMP PIPING PEMERIKSAAN KEBOCORAN

PRESSURE VALVE VENT VALVE PEMERIKSAAN VISUAL UNTUK KERUSAKAN

TURBINE PUMP MOTOR STP PEMERIKSAAN FLOW -RATE

MLLD PEMERIKSAAN FUNGSI 2

DISIPLIN ( A) PENGISIAN BBM KINERJA LAIN (11)

a).nilai berdasarkan persentase dilapangan

PENANGUNG JAWAB TANGGAL KEJADIAN

PRODUK PRIMIUM PRODUK SOLAR PRODUK PERTAMAX

MENGETAHUI PETUGAS PEMANTAU

NO TANGGAL URAIAN TOTALISATOR POMPA PART KETERANGAN

PENANGUNG JAWAB TANGGAL KEJADIAN

TANGGAL HASIL TERA NAMA NOMOR INDUK PARAF TANGGAL

TANGGAL NAMA NOMOR INDUK PARAF TANGGAL TERA

pagi dan PEMERIKSAAN 1 kaleng sa TOLAK JIKA

PENERIMAAN 2.SELISIH DENSITAS PENERIMAAN O,005

setelah dua jam 3.SELISIH VOLUME PENERIMAN 0,15 %

BERANGKAT DARI DEPOT :

OPRATOR BONGKAR OPRATOR POMPA SUPIR TANGKI

JAM MULAI BONGKAR :

JAM SELESAI BONGKAR :

PARAF SUPIR PARAF SPV SPBU

PARAF SUPIR PARAF SPV SPBU