CHECKLIST DATA PANGKALAN

A. ID PANGKALAN
1 Nama Pangkalan :
2 Nama Agen Penyalur :

3 Alamat (RT/RW, Desa,Kecamatan) :

4 Nomor HP (yg digunakan untuk Cashless) :

5 Nomor HP Pangkalan untuk SIMOL3K :
6 Latitude :
7 Longitude :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI PANGKALAN

1 SKU (Surat Keterangan Usaha) Pangkalan : Ada / Tidak Ada Nomor
2 Kontrak Pangkalan dengan Agen : Ada / Tidak Ada Nomor
3 Log Book Pangkalan : Ada / Tidak Ada
4 Nota Penjualan sesuai HET Pangkalan : Ada / Tidak Ada
5 Stample : Ada / Tidak Ada

C. SARANA DAN FASILITAS PANGKALAN

1 Ruang Usaha : Ada / Tidak Ada m²
2 Papan Nama Pangkalan : Ada / Tidak Ada Bahan (Plat)
3 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) : Unit Kap. Kg Powder / (CO2)
: Ada / Tidak Ada Kap. Kg
4 Timbangan
: Tera Berlaku s.d
Gas Detektor yang terpasang
5 : Ada / Tidak Ada
dengan baik
6 Bak Air Pengecekan Tabung Bocor : Ada / Tidak Ada
Rambu-rambu peringatan
7 "Dilarang Merokok" dan "Gas : Ada / Tidak Ada
Mudah Terbakar"
8 Spanduk Harga Jual Sesuai HET : Ada / Tidak Ada
9 Spanduk Laporkan : Ada / Tidak Ada
10 Spanduk Bright Gas : Ada / Tidak Ada
11 Jumlah Kepemilikan Tabung
LPG 3 Kg : Tbg
ELPIJI 12 Kg : Tbg
Bright Gas 5,5 Kg : Tbg
Bright Gas 12 Kg : Tbg
D. ARMADA KENDARAAN PANGKALAN (apabila kolom dibawah kurang, dapat ditambah pada lembar tersendiri)
No Data Kendaraan I II II
1 Nomor Kendaraan :
2 Pemilik :
4 Warna :
5 Tahun :
6 Jenis Kendaraan :
7 Merk :
8 Papan Nama Standard (wajib ada) : Ada / Belum Ada Ada / Belum Ada Ada / Belum Ada

Agen LPG PSO, Pangkalan,

PT. …………………….................................

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
Direktur / Direktur Utama
E. LAMPIRAN

FOTOKOPI KONTRAK AGEN (BAGIAN DEPAN)

FOTOKOPI SKU
Foto Logbook

Foto Logbook
1. Foto tampak depan pangkalan (jarak jauh) 2. Foto tampak depan pangkalan jarak dekat

3. Foto tampak samping kiri akses masuk 4. Foto tampak samping kanan akses masuk

5. Foto Papan Nama 6. Foto APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

7. Foto Timbangan 8. Foto Gas Detector

9. Foto Bak tes kebocoran 10. Foto rambu-rambu peringatan "Dilarang

Merokok" dan "Gas Mudah Terbakar"

11. Foto spanduk Harga Jual Sesuai HET 12. Foto spanduk Laporkan
13. Foto spanduk Bright Gas 14. Foto Nota pangkalan

15. Foto Stampel Pangkalan 16. Foto Copy KTP

17. Foto Tabng Bright Gas

KETERANGAN :

01. Foto tampak depan pangkalan (jarak jauh)

Foto harus terlihat jelas bangunan di samping kiri dan kanan pangkalan

02. Foto tampak depan pangkalan jarak dekat

Foto dari jarak yang dapat terlihat jelas seluruh atribut pangkalannya

03. Foto tampak samping kiri akses masuk

Foto sekitar pangkalan yang berada di samping kiri pangkalan

04. Foto tampak samping kanan akses masuk

Foto sekitar pangkalan yang berada di samping kanan pangkalan

05. Foto Papan Nama

Foto harus terlihat jelas redaksinya (dapat digabung dengan foto no. 2 apabila terlihat jelas)

06. Foto APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

07. Foto Timbangan

Timbangan berupa timbangan digital atau analog sesuai standar keagenan LPG PSO

08. Foto Gas Detector

Foto terlihat instalasi listrik terpasang dengan baik

09. Foto Bak tes kebocoran

Bak tes kebocoran harus dilengkapi dengan tulisan “bak tes kebocoran” (tulisan tidak boleh menggunakan
kertas)

10. Foto rambu-rambu peringatan "Dilarang Merokok" dan "Gas Mudah Terbakar"

11. Foto spanduk Harga Jual Sesuai HET

Foto pada saat dipasang di pangkalan (dapat digabung dengan foto no. 2 apabila terlihat jelas)

12. Foto spanduk Laporkan

Foto pada saat dipasang di pangkalan (dapat digabung dengan foto no. 2 apabila terlihat jelas)

13. Foto spanduk Bright Gas

Foto pada saat dipasang di pangkalan (dapat digabung dengan foto no. 2 apabila terlihat jelas)

14. Foto Nota pangkalan

15. Foto Stampel pangkalan
16. Foto Copy KTP
17. Foto Tabung Bright Gas
18. Soft Copy Data Pangkalan Format Simol3k