Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ........................

KECAMATAN .........................
DESA ........................

SURAT KETERANGAN IZIN LINGKUNGAN


Nomor : /…../X/..../2022

Kami yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ……………….
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinnya
usaha pelayanan Klinik Pratama ……………. milik saudari :

Nama : …………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat Lengkap Sekarang : …………………..
Usaha : …………………..
Tempat : …………………..

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

…………….., 20 Oktober 2022


Kepala Desa

(…………………………….)

Anda mungkin juga menyukai