KECAMATAN .........................
DESA ........................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinnya
usaha pelayanan Klinik Pratama ……………. milik saudari :
Nama : …………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat Lengkap Sekarang : …………………..
Usaha : …………………..
Tempat : …………………..
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan agar dapat dipergunakan dengan semestinya.
(…………………………….)