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No.Reg ....................................

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Nama :.................................... Umur ....................................
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Suami :.................................... Pekerjaan
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Alamat :.................................... G..P...A.......................................
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HPHT :......................... HPL : ...................... Lila ....................................
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TB ::........................ KSPR : .....................
Jarak Kehamilan ini dengan persalinan terakhir : ....................................
Umur anak terakhir : ....................................
Status TT ....................................

LETAK
TGL KELUHAN TD BB UK TFU DJJ LAB
JANIN
KIE TERAPI KET

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