KOP Puskesmas

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Bambang Kurniadi S.Kep. Ns.
Alamat : Mongging Timur RT. 003 RW. 001 Pademawu Timur, Kec. Pademawu,
Kab. Pamekasan
Jabatan : Kepala Puskesmas Panaguan
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:

Nama : Annas Taufan, ST
Jabatan : Direktur CV. Naztama Bumi Raya
Alamat Rumah : Sukolilo Park Regency F9, Surabaya

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

----------------------------------------------------- KHUSUS --------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Bangbang Kurniadi sebagai Pemberi kuasa penyusunan dan pengurusan
Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan pada kegiatan Puskesmas Panaguan di Ds.
Panaguan, Kec. Proppo, Kab. Pamekasan. Untuk kepentingan pelaksanaan kuasa ini, Penerima
Kuasa berhak untuk mendapatkan arahan/bimbingan teknis dari DLH Kabupaten Pamekasan
dalam rangka penyusunan Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan pada kegiatan/usaha
yaitu kegiatan Puskesmas Panaguan di Ds. Panaguan, Kec. Proppo, Kab. Pamekasan

Pamekasan, 19 Oktober 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ttd + stempel + materai 6000

Anas Taufan, ST Bambang Kurniadi S.Kep.Ns.

 KOP Puskesmas

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bambang Kurniadi S.Kep.Ns.
Jabatan : Kepala Puskesmas Panaguan
Alamat : Mongging Timur RT. 003 RW. 001 Pademawu Timur, Kec. Pademawu, Kab.
Pamekasan

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari:

Nama Perusahaan/ Usaha : Puskesmas Panaguan
Alamat Perusahaan/ Usaha : Ds. Panaguan, Kec. Proppo, Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha/ kegiatan tersebut
3. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi/ usaha kegiatan
tersebut
4. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan/ atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/ atau kegiatan
5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang yang memiliki surat tugas dari pejabat yang bertanggung jawab selama
kegiatan berlangsung sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
6. Melaksanakan pegelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan yang
tercantum dalam Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini dan akan
menindaklanjuti masukan dari instansi/ pihak yang berwenang pada saat rapat
pemeriksaan dokumen dan arahan teknis sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
7. Melaporkan kegiatan pelaksanaan DPLH secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali
kepada instansi yang berwenang
8. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan 1 sampai angka 8 di atas, kami
bersedia bertanggung jawab dan menghentikan kegiatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
 KOP Puskesmas

9. Bersedia memperbaharui Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH), apabila

terjadi perubahan mendasar, lokasi, luasan, jenis usaha/ kegiatan, kapasitas produksi dan
sebagainya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, 19 Oktober 2018

Penanggung Jawab

TTD + Stempel + materai 6000

Bambang Kurniadi S.Kep.Ns.

Kepala Puskesmas Panaguan
 REKAPITULASI REVISI
DOKUMEN PENGELOLAANLINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
“PUSKESMAS PANAGUAN”
JALAN RAYA PANAGUAN KEC.PROPPO KAB.PAMEKASAN

REVISI
NO. DOKUMEN SARAN/MASUKAN
TANGGAPAN
URUT NAMA PENGUSUL, INSTANSI
BAB HAL.
1 2 3 4 5
1. - -  Pemrakarsa bertanggung jawab atas  Saran menjadi
kemungkinan dampak negatif maupun positif perhatian
yang akan terjadi atas usaha dan/atau kegiatan pemrakarsa
“PUSKESMAS PANAGUAN” di Jalan Raya
Panaguan Kecamatan Proppo Kab. Pamekasan
terhadap masyarakat dan lingkungan sekitar.
2. - -  Berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan  Dokumen
Hidup dan Kehutanan RI. Nomor : lingkungan sudah
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 dirubah dari UKL-
tentang Pedoman Penyusunan Dokumen UPL menjadi DPLH
Lingkungn Hidup Bagi Usaha dan/atau
Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen
Lingkungan Hidup dan Surat Edaran
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutan RI.
Tanggal 28 Desember 2016, Nomor :
S.541/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016
maka dokumen ini seharusnya DPLH bukan
UKL-UPL, maka pemrakarsa atau pihak
konsultan/penyusun dokumen ini untuk
merubah dokumen UKL-UPL ini ke
dokumen DPLH penyusunannya
3. - -  Melaksanakan dengan penuh tanggung jawab  Saran untuk
atas komitmen perusahaan terhadap melaksanakan
kemungkinan dampak yang akan terjadi baik tanggung jawab atas
dalam tahap Pra Konstruksi, Konstruksi dan komitmen menjadi
Operasional dan Pasca Operasional pada perhatian
usaha dan/atau kegiatan ini. pemrakarsa
4. 2 2-19  Untuk Pengelolaan Air Limbah /
s/d 2- mengendalikan air permukaaan yang berasal
22 dari air hujan Pemrakarsa agar :
1. Membuatkan saluran Drainase dan  Pembahasan sumur
resapan/lubang biopori disesuaikan resapan/ lubang
dengan kondisi lingkungan ditempat biopori sudah
Usaha/Kegiatan. ditambahkan
2. Membuatkan instalasi Pengelolaan air
limbah domestik (IPAL) atau bak kontrol  Pembahasan IPAL
sebelum Air limbah domestik dibuang ke sudah tercantum
saluran pembuang.

1
1 2 3 4 5
5. - -  Hal-hal yang telah menjadi saran dan masukan  Saran menjadi
tim, agar ditindaklanjuti dan dilaksanakan perhatian
oleh pemrakarsa sebagaimana peraturan yang pemrakarsa
berlaku, agar tidak terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan di kemudian hari
6. 2 2-18  Menyediakan ruang terbuka hijau (RTH)  Kebutuhan
minimal 10% s.d. 30% sebagaimana penghijauan sudah
peraturan yang berlaku dari luasan lahan, direncanakan 10%
dengan melakukan penanaman pohon
perindang di sesuaikan dengan karakteristik di
tempat/lokasi usaha dan/atau kegiatan agar
menjadi sejuk .
7. 2 2-12  Untuk jenis sampah yang dihasilkan baik  Pembahasan terkait
s/d 2- sampah domestik, organik maupun an organik sampah sudah
13 agar dikelola dengan baik dengan tercantum
Menyediakan tempat sampah (TPS) yang
cukup memadai dan dipilah sesuai dengan
karakteristiknya serta melakukan kerja sama
dengan pihak terkait sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
8. 2 2-14  Untuk pengelolaan limbah B3 Pemrakarsa  Pengelolaan limbah
s/d 2- Wajib membuat tempat Penampungan B3 dengan
16 Sementara (TPS) di lokasi Usaha dan/atau menyediakan TPS
Kegiatan agar tidak mencemari lingkungan LB3 dan
dan merusak lingkungan serta melakukan bekerjasama dengan
pengelolaan dan pemantauan dengan baik dan pihak ketiga
benar sesuai peraturan yang berlaku agar tersertifikasi
lingkungan tetap aman, nyaman dan sehat . terdapat dalam
dokumen DPLH
9. - -  Setiap Usaha dan/atau Kegiatan yang  Saran menjadi
menghasilkan Limbah B3 dilarang melakukan perhatian
Dumping Limbah ke Media Lingkungan pemrakarsa
Hidup Tanpa Izin, (Pasal 60, UU Nomor : 32
Tahun 2009).
10. - -  Pihak Pemrakarsa/konsultan penanggung  Saran menjadi
jawab usaha dan/atau kegiatan harus perhatian
menyetorkan kembali perbaikan Dokumen pemrakarsa
Lingkungan UKL-UPL sebagaimana waktu
yang telah ditentukan ke DLH Kabupaten
Pamekasan setelah Surat dan Notulensi
perbaikan Dokumen diterima dan apabila
dokumen ini telah selesai diperbaiki dan
direkomendasi, agar segera mengurus ”Izin
Lingkungan” sebagai komitmen di dalam
mengurus perizinan yang lainnya pada sistem
OSS.
MOHAMMAD FAISOL, ST – DLH.

2
1 2 3 4 5
11. 2 2-22  Saran/masukan dari Dinas Perhubungan  Pengelolaan parkir
Kabupaten Pamekasan terkait kapasitas parkir akan menyesuaikan
supaya disesuaikan dengan apa yang DPLH
tercantum dalam dokumen UKL-UPL
12. 3 3-6  Tentang Out-In pada pintu masuk dan keluar  Saran sudah
supaya dipasang rambu petunjuk. ditambahkan
13. 3 3-6  Pada posisi halaman depan agar supaya  Saran sudah
dipasang lampu flashing untuk pemberi ditambahkan
isyarat untuk pengguna jalan umum agar
supaya bisa diketahui adanya Puskesmas.
14. 3 3-6  Semua kendaraan pada posisi padat untuk  Saran sudah
diantisipasi keluar masuknya dari area parkir ditambahkan dengan
Puskesmas. menyediakan
AHMAD, SH – DISHUB. petugas parkir
15. - -  Dokumen harus dilengkapi semua perijinan  Lampiran berkas
yang dipersyaratkan menurut ketentuan yang sudah disesuaikan
berlaku. kebutuhan
16. - -  Utamakan pelayanan yang bagus dengan  Saran menjadi
berorientasi sosial kemasyarakatan. perhatian pemrakarsa
17. 2 2-16  Lengkapi dengan APAR dan jumlahnya  Pembahasan APAR
s/d 2- sesuaikan dengan kebutuhan serta dipastikan sudah tercantum
18 dalam kondisi siap pakai.
18. 2 2-18  Pengaturan lahan parkir dan RTH sesuaikan  Pembahasan
dengan aturan yang berlaku. mengenai
MOH. YUSUF WIBISENO, S.Sos, MM. – penghijauan sudah
SATPOL PP. tercantum
19. - -  UKL-UPL merupakan janji perusahaan/  Saran menjadi
tempat usaha yang harus dilaksanakan di perhatian pemrakarsa
lngkungan perusahaan tersebut.
20. - -  Berdasarkan Perda Bupati Pamekasan No. 9  Saran menjadi
tahun 2014 BAB IV pasal 9 ayat 3 bahwa perhatian pemrakarsa
Perusahaan pelaksana TSP tidak dibedakan
antara perusahaan milik swasta maupun milik
Negara dan/atau milik Pemerintah Daerah,
baik yang menghasilkan Barang maupun Jasa,
SUDAH ADA.
21. II 23  Tentang rekruitmen tenaga kerja : Mengingat  Saran menjadi
Puskesmas merupakan salah satu UPT. perhatian pemrakarsa.
Pemerintah Daerah dimana terkait dengan Pembahasan tentang
tenaga kerja masih ada kaitannya dengan PNS tenaga kerja sudah
yang rekruitmennya melibatkan Pemerintah, ditambahkan.
maka jika ada tenaga kerja yang Outsourcing
diharapkan upahnya sesuai UMK Kab.
Pamekasan, dan jika tidak sesuai harus ada
surat perjanjian antara Karyawan dan
Pimpinan Puskesmas (Pergub. Jatim Nomor
75 Tahun 2017 untuk tahun 2018 atau Nomor
188/629 Tahun 2018 untuk Tahun 2019).

3
1 2 3 4 5
22. III 28  BAB 3 Dampak Lingkungan dibuat dalam  Besaran dampak
bentuk tabel dan besaran dampak diisi sudah dirubah
dengan informasi dengan parameter secara dengan nilai
kuantitatif: untuk parameter yang bersifat kualitatif
kuantitatif, misalkan: Sumber
Dampak:Penerimaan tenaga kerja.Jenis
Dampak:Terbukanya kesempatan kerja,
Besaran dampak:Dibutuhkan tenaga kerja
sebanyak 30 orang, begitu juga dengan
parameter yang lain. (Permen LH Nomor 16
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen UKL-UPL).
UMMI FARIQAH, S.Sos –
BAG. PEREKONOMIAN & SDA.

23. - -  Oprit jalan keluar masuk Puskesmas di rabat

agar tidak membahayakan.
24. 2 2-18  Berdasarkan Undang-Undang Nomor 26  Penghijauan sudah
Tahun 2007 tentang Penataan Ruang untuk dicantumkan dalam
privat area adalah 10% dari total luas lahan, dokumen
jadi perlu dilakukan penanaman pohon
disekitar lokasi.
25. - -  Area parkir jangan seluruhnya tertutup harus  Saran menjadi
ada resapan air hujan. perhatian pemrakarsa
26. - -  Pencahayaan sangat kurang terutama di area  Saran menjadi
belakang jadi atap ganti yang transparan dan perhatian pemrakarsa
ditambah taman.
27. - -  Lokasi Puskesmas berada di pinggir jalan  Saran menjadi
Provinsi. Berdasarkan Peraturan Gubernur perhatian pemrakarsa
Jawa Timur Nomor 80 Tahun 2014 tentang
Pemanfaatan Ruang pada kawasan
Pengendalian Ketat Skala Redgional di
Provinsi Jawa Timur Bahwa Ruang Manfaat
Jalan Meliputi Badan Jalan, Saluran Tepi
Jalan, dan Ambang Pengaman Jalan Paling
Sedikit 16 (Enam Belas) Meter, Sedangkan
Ruang Milik Jalan Meliputi Ruang Manfaat
Jalan Paling Sedikit 25 (Dua Puluh Lima)
Meter dan Ruang Pengawasan Jalan Dari Tepi
Badan Jalan Paling Sedikit 10 (Sepuluh)
Meter.
IKA AGUSTINAH, ST – DINAS PU &
PENATAAN RUANG.

4
1 2 3 4 5
28. - -  Dokumen UKL-UPL ini agar digunakan  Saran menjadi
sebagai pedoman dasar bagi pelaksanaan perhatian pemrakarsa
upaya pemantauan dan pengelolaan
lingkungan dalam melakukan kegiatan/usaha
yang akan berlangsung sehingga dapat
meminimalisir dampak negatif yang akan
timbul.
29. - Lampiram  Dalam upaya UKL-UPL limbah Puskesmas  SOP LB3 sudah
harus memiliki SOP (Standar Operating ditambahkan
Procedure) tersendiri tentang limbah medis
(Limbah B3) karena limbah Puskesmas tidak
hanya limbah organik dan anorganik terdapat
juga limbah medis (limbah B3).
30. - -  Kegiatan operasional Puskesmas maka roda  Saran menjadi
ekonomi dilingkungan sekitar akan semakin perhatian pemrakarsa
tumbuh khususnya bidang perdagangan  Pengelolaan sampah
sehingga menambah volume sampah oleh sudah tercantum
karena itu : dalam dokumen
lingkungan
- Pihak pemrakarsa harus memberikan
sosialisasi kepada masyarakat sekitar akan
pentingnya hidup sehat.
- Sesuai dengan Peraturan Bupati Pamekasan
Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Pendistribusian Sampah Rumah Tangga dan
Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga ke
Tempat Pemrosesan Akhir.
RAIHAN AKBAR, S.Sos – DISPERINDAG.

31. - -  Tidak ada MOU sampah medis → harap  MOU dengan pihak
dilampirkan. ketiga sudah
RAUDATUL AINI, SKM – DINKES. terlampir

32. - -  IMB dan SLF untuk bangunan kepentingan

umum sebagai pemenuhankomitmen yang
ada di OSS (online single submission) harus
memenuhiketentuan.
a. Kelengkapan detail dapat dlihat pada Web  Saran menjadi
yang dapat di akseswww.oss.go.id dan perhatian
www.simbg.pu.go.id. pemrakarsa
b. Syarat administrstif dan Syarat teknis
(informasi perizinan 4. → IMB Eksisting
Bangunan Gedung Eksisting Untuk
Kepentingan Umum(belum memiliki IMB)
a. 1 s.d 8 lantai → download persyaratan)
c. Semua file dibuat dalam bentuk print out
untuk diserahkan diDPMPTSP dan soft
copy dalam bentuk pdf untuk di upload
sendiriatau berbantuan di CS DPMPTSP.

5
1 2 3 4 5
33. II 5  Pada tabel 2.2 perlu di tulis sumbernya,  Jumlah pegawai
kemudian apakah dengan jumlah pegawai eksisting dianggap
tersebut sudah memenuhi persyaratan atau sudah memenuhi
tidak terhadap cakupan layanan kebutuhan
34. 2 2-9  Pada tabel 2.4 kebutuhan air untuk perawatan  Debit untuk taman
s/d 2- tanaman dan housekeeping ditentukan dan housekeeping
12 berdasarkan apa? disesuaikan kondisi
Kebutuhan air laboratorium perlu dianalisis lapangan. Keb lab
juga. sudah ditambahkan
35. 2 9  (2.3.6 Pengolahan air limbah) Ada kesalahan  Kesalahan
kata “diprakiran” pada alenia pertama kalimat pengetikan sudah
terakhir. diperbaiki
36. 2 2-11  Tangki septik harus disesuaikan dengan  Perencanaan Tangki
kapasitas rencana pengguna.Berdasarkan data septik sudah
yang dipaparkan pada halaman 9 bahwa menyesuaikan
rencanapegawai sebanyak 83 orang dan kebutuhan
pengunjung 30 orang, sedangkan desainyang
direncanakan pada dokumen berdasarkan SNI
hanya untuk kapasitasmaksimal 25 orang dan
kondisi air tanah rendah.
37. 2 2-19  Perlu dihitung juga bagaimana menentukan  Perhitungan
s/d 2- jumlah kebutuhan biopori dansumur resapan kebutuhan biopori
22 jika kedalaman biopori 100 cm dan diameter dan sumur resapan
10-30 cm. sudah ditambahkan
38. 2 2-22  Tabel 2.8 tentang kapasitas parkir dijelaskan  Pembahasan parkir
untuk mobil hanya untuk 5unit dan sepeda eksisting sudah
motor 22 unit. Berdasarkan data pegawai 83 tercantum.
orang danpasien (kunjungan) 30 orang di Pengelola
halaman 5, maka lahan parkir tersediatidak puskesmas
memadai.Jika demikian maka bagaimana berkoordinasi
upaya mengatasi/menanggulanginya. tentang kebutuhan
DANDY HIMAWAN, S.A.Md – DINAS parkir dengan dinas
PERUMAHAN & KAWASAN terkait bila terjadi
PERMUKIMAN (DPKP). overload

Pamekasan, November 2018

Penanggung Jawab Kegiatan Penyusun Dokumen

_____Bambang Kurniadi___ _______Annas Taufan_______

6
UKL-UPL PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan, Kecamatan Proppo, Kab. Pamekasan
2018
KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmat dan hidayah-Nya,
maka Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL)
Kegiatan Operasional Puskesmas Panaguan ini dapat terselesaikan. Penyusunan Dokumen UKL-UPL ini
dibuat berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.5 tahun 2012 dimana kegiatan ini tidak
tergolong dalam jenis usaha dan/atau kegiatan yang wajib dilengkapi dengan dokumen AMDAL atau
cukup dilengkapi dengan dokumen UKL-UPL.
Tujuan utama dalam penyusunan dokumen UKL-UPL Kegiatan Operasional Puskesmas
Panaguan ini ditujukan untuk mengetahui prakiraan dampak yang ditumbulkan dari Kegiatan usaha.
Tujuan penyusunan dokumen UKL UPL ini untuk mengelola dampak negatif dan positif sehingga dapat
menguntungkan semua pihak.
Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan dan
masukan dalam penyusunan dokumen UKL-UPL Puskesmas Panaguan. Semoga dokumen ini dapat
bermanfaat seperti yang diharapkan.

Pamekasan, Oktober 2018

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Panaguan

Bambang Kurniadi